关于脂蛋白(a)的那些事

经常有患者发现血脂指标中有个叫脂蛋白(a)的指标明显升高，甚至高达1000 mg/dl以上，很多患者担心这个指标升高要不要紧，需不需要治疗，那么今天我们就来聊一聊这个经常被大家忽视的指标。

1、什么是脂蛋白(a)？

脂蛋白(a)由低密度脂蛋白样颗粒和载脂蛋白(a)组成，主要由肝脏合成，俗称小a。与低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)一样，脂蛋白(a)属于血脂中的“坏分子”，其水平越高，发生心脑血管疾病的风险越高，特别是在LDL-C升高的情况下。

2、哪些人脂蛋白(a)会升高？

人群中有20%的人存在脂蛋白(a)水平升高。血中脂蛋白(a)水平有90%左右是由遗传基因决定的，受饮食习惯、生活方式、运动锻炼、性别、年龄这些因素的影响很小。也就是说，很多人的脂蛋白(a)升高是娘胎里带来的，而且血中脂蛋白(a)的水平在一生中相对稳定。

3、哪些人要检测脂蛋白(a)的水平？

成年人都应该至少检测一次脂蛋白(a)水平；此外，有下面这些情况的应该筛查脂蛋白(a)：

有早发脑梗死病史；

一级亲属有早发冠心病(男性<55岁，女性<65岁)；

有冠心病史，但是其他血脂不高，也没有高血压、糖尿病、吸烟这些危险因素；

有家族性高胆固醇血症(FH)；

极高脂蛋白(a)家族史(直系亲属血清脂蛋白(a)水平升高>90mg/dl(200 nmol/L))；

钙化性主动脉瓣狭窄患者。

4、脂蛋白(a)高到多少算高？

现在很多研究发现，脂蛋白(a)大于30 mg/dl时，冠心病和脑梗死的风险明显增加。结合我国人群的特点，目前将30 mg/dl 作为中国人群脂蛋白(a)的风险增高切点。

5、脂蛋白(a)升高了怎么办？

既然脂蛋白(a)升高是娘胎里带来的，那么当脂蛋白(a)升高时我们还能做些什么呢？根据最新专家共识及指南的推荐，我们要积极管理冠心病的其他危险因素以降低动脉粥样硬化的总体风险：

控制冠心病其他危险因素：改善生活方式，清淡饮食，加强锻炼，戒烟，减轻体重，控制好血压、血糖等。

控制血脂：积极降低有临床意义的其他血脂。目前没有专门降低脂蛋白(a)的药物。

1)他汀：不能降低脂蛋白(a)，甚至有可能轻度升高脂蛋白(a)，那么，脂蛋白(a)升高的人还能吃他汀吗？当然能吃，并且要更积极地吃，因为他汀降低LDL-C带来的获益远远大于其升高脂蛋白(a)导致的冠心病风险。2022年动脉粥样硬化学会(EAS)脂蛋白(a)共识声明中指出，可通过将LDL-C降低至更低的水平来抵消脂蛋白(a)升高带来的心血管疾病风险；例如，当LDL-C水平降低19.5 mg/dl(0.5 mmol/L)时，可以抵消脂蛋白(a)为123 nmol/L时增加的主要冠脉事件风险。此外，在某一给定的脂蛋白(a)水平，越早强化降低LDL-C，抵消其带来的心血管风险需要的降幅越小；例如，当脂蛋白(a)水平为120 nmol/L时，在30岁、40岁、50岁、60岁启动降LDL-C治疗，要想抵消主要冠脉事件发生风险，LDL-C分别需要降低0.4、0.5、0.6、0.8mmol/L。

2)PCSK9抑制剂：如依洛尤单抗和阿利西尤单抗，可使脂蛋白(a)水平降低约20%~30%，但不推荐以降低脂蛋白(a)为首要目的使用PCSK9抑制剂。

3)烟酸：可降低脂蛋白(a)约23%，但不能降低冠心病风险，因此不推荐使用烟酸来降低脂蛋白(a)。

4)脂蛋白置换术：可使脂蛋白(a)降低50%~70%，有时用于脂蛋白(a)明显升高伴复发性冠脉事件的患者。

5)新药：包括SLN360、和apo(a)反义寡核苷酸(AKCEA apo(a)-LRx)。都处于临床试验阶段。

参考文献：

1. Wilson DP, et al. Use of Lipoprotein(a) in clinical practice: A biomarker whose time has come. A scientific statement from the National Lipid Association. J Clin Lipidol. 2022 Sep-Oct;16(5):e77-e95.

2. Kronenberg F, et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. Eur Heart J. 2022 Oct 14;43(39):3925-3946.

3.脂蛋白(a)与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议[J].中国循环杂志, 2021, 36(12):1158-1167.