冠心病的常用药物有哪些？

冠心病药物治疗的目的是缓解症状，减少心绞痛的发作及心肌梗死；延缓冠状动脉粥样硬化病变的发展，并减少冠心病死亡。规范药物治疗可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的发生，并改善患者的临床症状。那么，冠心病的常用药物有哪些？

一、冠心病一级预防常用药物

冠心病一级预防用药主要针对冠心病危险因素进行治疗，主要危险因素包括高血压、高脂血症及糖尿病等。
1、冠心病合并高血压的常用药物
   包括β受体阻滞剂、CCB、ACEI/ARB及利尿剂等。
（1）β受体阻滞剂
   β受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。
如无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。目前可用于治疗心绞痛的β受体阻滞剂有多种，给予足够剂量，均能有效预防心绞痛发作。
（2）CCB
   CCB几乎适用于所有类型的高血压患者。其中二氢吡啶类CCB优先适用于容量性高血压和合并动脉粥样硬化的高血压患者。
   CCB降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于生活中习惯高盐摄入及盐敏感性高血压患者，而这更符合我国老年高血压患者的病理生理特点。
（3）ACEI/ARB
   对于稳定型心绞痛合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危冠心病患者均应使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。对于不能耐受ACEI的患者可改用ARB。
   ACEI/ARB可引起急性肾缺血肾小球灌注压不足而导致急性肾损伤，以及GFR下降，肌酐水平升高，导致血钾水平升高，故双侧肾动脉狭窄或高钾血症患者禁用。
应用ACEI治疗高血压的患者，一旦怀疑发生血管神经性水肿，患者应终身避免使用该药，以免引起喉头水肿、呼吸骤停等严重不良反应。
2、调脂治疗的常用他汀类药物
   稳定性冠心病患者LDL-C的目标值应＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）。对于极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或ACS），治疗目标应为LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）。如某些患者LDL-C水平能降至1.4 mmol/L（55 mg/dl）以下，则不需减少药物剂量。
   为达到更好的降脂效果，在他汀类药物治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布（Ezetimibe）10 mg/d。TG或LDL-C水平增高的高危患者可考虑联用降低LDL-C的药物和一种贝特类药物或烟酸类药物。

二、冠心病二级预防常用药物

冠心病的二级预防，主要是针对已经明确诊断冠心病的患者，目的是为了阻止病情的进一步进展，改善预后，防止复发。冠心病二级预防用药应遵从“ABCDE”方案：
A ：ACEI、抗血小板治疗（anti-platelet therapy，如用阿司匹林及 P2Y12 受体拮抗剂等）及抗心绞痛治疗（anti-angina therapy，如用硝酸酯类药物及非二氢吡啶类CCB）；      

1、抗血小板药物
目前，临床上用于治疗冠心病的抗血小板药物主要包括COX抑制剂、P2Y12受体拮抗剂以及GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。

（1）COX抑制剂：阿司匹林、吲哚布芬

阿司匹林是目前应用最多的抗血小板药物，主要作用机制为非选择性、不可逆抑制COX-1，减少血小板血栓烷A2（TXA2）的合成与释放，进而有效抑制血小板聚集。阿司匹林的最佳剂量范围为75～150mg/d。需要注意的是，由于阿司匹林为非选择性、不可逆抑制COX-1，因此其也会抑制内皮前列环素的生成，导致一定的消化道反应或损伤，甚至出血；

吲哚布芬的抗血小板作用机制为选择性、可逆抑制COX-1，在有效抑制血小板聚集的同时，对内皮前列环素生成的影响较小，因此，吲哚布芬胃肠反应少，出血风险低，可优先用于胃肠道出血或消化道溃疡等抗栓高风险人群的抗血小板治疗。用药剂量为100mg/次，每日2次。
（2）P2Y12受体拮抗剂主要包括噻吩吡啶类（氯吡格雷、普拉格雷）和非噻吩吡啶类（替格瑞洛）。

氯吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。用法为75mg/次，每日1次。服用氯吡格雷的患者需警惕药物低反应及药物相互作用的影响。

替格瑞洛无须经肝脏代谢激活即可直接起效，与P2Y12受体可逆性结合。用法为90mg/次，每日2次。

对于支架术后的患者通常需要“双抗治疗”（阿司匹林或吲哚布芬+氯吡格雷或替格瑞洛）至少维持12个月，12个月后视病情调整用药，抗血小板药物需长期服用。

（3）GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂主要短期用于某些接受PCI的患者，代表药物包括依替巴肽、替罗非班、阿昔单抗。

2、硝酸酯类药物
   硝酸酯类药物为首选抗心肌缺血的血管扩张剂。硝酸酯类药物联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB治疗CSA，较单独用药可发挥更大的抗缺血效果。
   舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟，以减少或避免心绞痛发作。

长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作，而适宜心绞痛的慢性长期治疗。用药时应注意给予足够的无药间期（通常每日应有6～8小时的间歇期），以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间宜停药；皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。
3、非二氢吡啶类CCB
非二氢吡啶类CCB代表药物有地尔硫䓬和维拉帕米，血管作用选择性差，对心脏具有负性变时、负性传导、负性变力作用，更适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速及合并颈动脉粥样硬化的患者。
由于非二氢吡啶类CCB有明显的负性传导作用，存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫䓬。
在与β受体阻滞剂联用时，非二氢吡啶类CCB可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全，需特别警惕。老年人、已有心动过缓或左心室功能不良患者应避免两药联用。

B：β 受体阻滞剂（β blocker）与控制血压（blood pressure control）；
C：戒烟（cigarette quitting）与控制血脂（cholesterol lowering）；
D ：合理饮食（diet）与控制糖尿病（diabetes control）；
E：运动（exercise）与教育（education）。