为什么要选择《如何识别急性胸痛的“元凶”》这一个话题？主要有三方面的原因：第一，急性胸痛的临床表现差异度非常大，有些人会表现为痛的感觉，也有些人会有憋闷、气短的感觉，这些感觉实际上都可以由共同的疾病所导致，需要学会识别这些症状；第二，导致急性胸痛的病因繁多，可以来源于循环系统的疾病，也可以来源于呼吸道疾病、消化系统、神经、骨骼或者肌肉的疾病；第三，急性胸痛严重程度的变异度也非常大，有些胸痛可以导致严重的后果，甚至短时间之内可以致命，而有些胸痛可以长时间的存在，但不产生严重的后果，甚至有些患者仅仅是由于焦虑、紧张导致产生一些胸痛的感觉，而并不存在器质性病变。所以，基于这三方面的原因，大家要学会识别一些急性胸痛的症状，以及病因，对这些患者进行及时的诊治，避免发生严重的不良后果。

一、急性胸痛的分类

所谓的急性胸痛，实际上是指新近发生，通常是在数分钟、或者数个小时内突然出现的胸痛。所谓的胸痛，是前面提到的关于一些有害的、不舒服的感觉，实际上都称为胸痛相关的疾病。前面提到过，胸痛病因多样，从大的方面来讲，可以分成两大类：一大类是心血管性胸痛，另一类是非心血管性的胸痛。为什么要这样分类？因为它们的预后是完全不同的。

心血管性胸痛可以来源于冠心病、心脏相连的大血管和肺血管疾病，这些心血管性的胸痛往往是致命性的疾病，而且治疗的时效性非常强，需要高度的提示患者，如果一旦怀疑发生的胸痛是心血管性的胸痛，要尽早去医院就诊，以得到及时的救治。

而非心血管性的胸痛，包含了从整个胸壁、胸腔到上腹部脏器的病变都可以引起非心血管性的胸痛，比如肌肉、骨骼、肋骨、肋间神经、肺部、食管、胃疾病以及胆囊疾病，都可能表现为胸痛，而这些非心血管性的胸痛往往在短时间之内不会致命，当然也需要进一步的检查，明确是什么性质的胸痛，以得到恰当的治疗。

实际上，关于急性胸痛，我们重点关注的是那些高危的、导致严重不良后果的心血管性的胸痛，所以，又可以根据胸痛的病因分为致命性胸痛和非致命性胸痛。心血管性的胸痛，绝大多数是致命性胸痛，主要包含我们所熟知的：冠心病，主要包括急性心肌梗死、心绞痛；大血管疾病（亦主动脉综合征），包含了主动脉夹层、主动脉壁内血肿以及主动脉溃疡等；肺血管的疾病，主要指肺栓塞。上述疾病在短时间之内如果不能够正确的识别和处理，会导致非常严重的后果，所以，我们话题主要是教会大家如何去识别这些致命性的胸痛，以便能够得到尽早的救治。

二、如何识别心绞痛（心肌梗死）

首先，应学会识别罹患率最高的心绞痛（心肌梗死），即急性冠脉综合征的症状。心绞痛可表现为心前区压榨样或烧灼样疼痛，也可无明显疼痛感，实际上很多表现为胸部的挤压感，或者说紧缩感，像被人攥了的感觉，或窒息感，通俗的讲就是喘不过气来的感觉。典型心绞痛的表现是压迫感、烧灼感、窒息感的疼痛。而胸前针刺一样的疼，或触电的感觉，非常尖锐，一过即失，或是像抓挠皮肤的抓搔感的疼痛均不是典型心绞痛的表现。

其次，心绞痛的发作往往是阵发性的，大多数人可能三五分钟就过去了，一次心绞痛的发作，一般来讲不超过20分钟，由于心脏缺血所导致的疼痛或不适的感觉，超过20分钟就会发生心肌梗死。如果持续不缓解的胸痛，应警惕心肌梗死的发生。如果胸痛呈持续性，活动不受影响，去医院检查心电图等也没有发现异常，那么，这种情况往往不是典型的冠心病心绞痛的表现。心绞痛的发作有一定的规律，这种规律通常会有一定的诱因，常见的诱因是劳累、情绪激动、饱餐、爬坡或者快速步行。总而言之，承受一定的负荷的情况下容易出现症状，这是典型心绞痛发作的诱因。

另外，心绞痛的发作部位主要在胸骨后，位置相对的比较模糊，往往指不出具体某一部位疼痛，可以在左胸、背部、左臂，甚至颈部、下颌，或者剑突下的发紧的感觉。

心绞痛发作基本是有规律的，每次发作的情况基本相同，比如前面提到的在诱因下发作，心绞痛发作的性质、缓解方式和每次发作的规律都比较类似。另外，心绞痛有治疗反应，比如患者心绞痛发作的时候，可含服一些抗心绞痛的药物，最常用的是舌下含服硝酸甘油，症状往往可以得到迅速缓解。如果心绞痛的症状持续时间超过了20分钟，舌下含硝酸甘油胸痛不能缓解，提示患者应尽早到医院就诊。

我们经常说的一句话是“时间就是心肌，时间就是生命”，实际上主要是针对冠心病心绞痛患者的诊治而说的。图1是心肌组织的横断面，可以看出，随着时间的延迟，心肌坏死在加重，如果把血管堵塞，20分钟开始出现心内膜坏死，随着时间的延长，大概6小时左右，70%的心肌都会坏死，再进一步的延长，6-24小时，几乎整个心肌都会进展为透壁性的坏死，极少有心肌存活。所以，这种情况就要提示大家，如果存在心肌缺血，也就是常说的冠心病心绞痛，应该尽早的就医，以得到及时的救治，才能避免更多的心肌发生坏死，所以时间就是心肌，时间就是生命。

图1 心肌组织的横断面

三、如何识别肺栓塞

肺栓塞的临床症状的特异性相对缺乏，较小的肺栓塞甚至可能症状并不明显，而大的栓塞可能突然发生严重的呼吸困难、紫绀、晕倒，甚至猝死。肺栓塞比较典型或者说比较常见的症状是活动后气短、胸痛，部分患者有咳血。所谓“肺梗死三联征”的表现是既有胸痛，又有咳血，还有呼吸困难，这是非常典型的肺栓塞表现。

肺栓塞的血栓来源主要是来自静脉系统的血栓。识别发生肺栓塞与否，重要的是是否存在静脉血栓的危险因素。比如说是否患过下肢静脉炎、下肢静脉曲张，近期有没有进行长途飞行或乘坐其他交通工具，也就是长时间坐着不动，在这种情况下，下肢容易形成血栓，血栓一旦脱落，会栓塞到肺血管，引起非常严重的并发症。另外，要关注近期是否受过外伤、骨折、进行手术，以及是否服用避孕药物，这些因素均易导致血栓的形成，进而导致肺栓塞。此外，我们还要关注两侧下肢的粗细是否一致，如果两侧大腿或小腿的周径不对称，两侧肢体周径相差大于1㎝的话，则要考虑是否一侧下肢有血栓形成，静脉血栓导致患侧肢体的血流回流障碍，所以，该侧肢体比另一侧肢体更粗。如果患者有这些表现，又出现胸闷、憋气和胸痛的症状，则要高度怀疑是否发生了肺栓塞，所以，我们要学会识别这些早期的征象或者危险因素，这对于我们对疾病的认识，有非常重要的帮助。

四、如何识别主动脉综合征

我们来谈谈如何识别主动脉综合征。图2是供应人体血流的大动脉主干，它由跟心脏相连的升主动脉、弓形的主动脉弓、主动脉弓下面的胸主动脉、腹主动脉、髂动脉组成，供应全身血流。人体的动脉血管壁的结构分为三层：内膜、中层和外膜。

图2 人体大血管

所谓急性主动脉综合征，是指一组累及主动脉的起病急骤、病死率高的临床综合征，由于主动脉内膜和中层的破坏，导致主动脉壁内血肿、穿透性溃疡、或主动脉壁层的分离即主动脉夹层、甚至主动脉破裂。主动脉综合征重点关注的是主动脉夹层，所谓的夹层是主动脉壁内膜和外膜之间的分离，即内膜破裂，血液进入血管壁中层，伴有中层组织的破坏，形成夹层血肿，并沿着主动脉壁剥离及延伸，可以累及不同的部位。累及升主动脉、主动脉弓部及降主动脉的夹层临床预后最差。

为什么会发生这些大血管的疾病？或者说为什么会形成主动脉夹层？最主要的是存在一些致病或危险因素，这些因素需要关注，比如，长时间的高血压不控制就非常容易发生这些疾病，或者吸毒、服用可卡因，突然爆发性的用力、举重、外伤、胸部的撞击伤等都有可能会引起主动脉夹层的发生。主动脉夹层的发生还存在一些先天性的遗传性疾病因素，比如，大家熟知的排球运动员海曼患马凡氏综合征，是一种遗传性疾病，有这类疾病的人，其血管壁的发育本身存在问题，再加上一些外界的诱因，就容易发生主动脉夹层。以上是发生主动脉夹层的一些相关危险因素。

我们重点关注的是如何识别主动脉夹层。首先，是有突发的疼痛，主动脉夹层的疼痛非常典型，疼痛发生后程度迅速达到顶峰，非常剧烈，难以忍受，而且疼痛成撕裂样，非常尖锐，疼痛往往可以沿着血管的走行播散，如向背部、腰部、腹部放散。如患者会发生胸背部疼痛，同时伴有血压明显升高，而且，在部分典型的患者当中还可能出现四肢脉搏或者血压不对称，出现上述表现，应高度怀疑主动脉夹层。

五、小结

综上所述，对最易引起严重后果的致命性心血管性胸痛的三种情况做了简单的介绍，重要的是提醒大家一旦发生上述致命性胸痛的征兆，应尽早就医。首先要到急诊科就诊，也有些医院成立了胸痛中心。胸痛中心，往往是在急诊室的基础上设置，是多学科合作，能够对胸痛患者进行高效筛查，以及进行危险评估，提供恰当诊疗的一个医疗平台，为急性胸痛患者提供一站式服务。尽早就医，主要能够达到三个目的：第一，能够迅速地识别不同性质导致的胸痛；第二，能够得到尽早的治疗；第三，能够进一步地降低病死率。对这些疾病，我们强调“时间就是心肌，时间就是生命”，因为无论是心绞痛、肺栓塞还是主动脉夹层，这些疾病的治疗时效性都非常强，如果能够早期的识别并且尽早的治疗，就能够大大地降低病死率。