心房颤动（简称房颤）是临床上最常见的持续性心律失常，患病率达0.5-2％。据此估计，我国现患房颤病例至少有1000万，并且随着人口老龄化的进展仍在不断增多。房颤可导致心悸、胸闷、头晕等症状，有时可严重影响患者的工作和生活，并可因血栓栓塞、心力衰竭、痴呆等并发症致残甚至致死。根据Framingham研究，房颤患者脑卒中风险为正常人5-6倍，脑卒中因房颤所致者占15-25％，并可使5年死亡率提高50％（男性）和90％（女性）。然而，目前尚缺乏满意的房颤治疗手段。导管消融是一种有望根治房颤的治疗手段。近年来，众多临床试验均显示，无论是在使患者长期无房颤发作方面，还是在提高患者生活质量及减少其住院次数方面，射频消融均明显优于抗心律失常药物（AAD）治疗。但以上研究中绝大多数行导管消融前均已服用过至少一种AAD。近年来，一些样本量较大的临床试验提示，导管消融可能可做为部分房颤的一线治疗方法。

一、房颤药物治疗治疗现状不满意

房颤药物治疗主要包括以AAD维持窦律或抗栓加心率控制两大策略。现阶段AAD有效性仍不高，且长期服用副作用明显。RACEII研究表明一级复合终点宽松心率控制组不劣于严格心率控制组，但宽松的心率控制策略临床应用更为方便、患者就诊次数明显减少，该研究结论改变了指南关于心率控制策略的推荐。AFFIRM研究表明心室率控制和节律控制策略对房颤患者远期预后无显著差别，但近期一项基于加拿大医疗数据库的回顾性分析显示，随访前4年节律控制组与室率控制组死亡率相仿，但到第5年（HR=0.89; 95％ CI, 0.81-0.96）和8年（HR=0.77; 95％ CI, 0.62-0.95）时，节律控制逐渐显现出优势，似乎律率的的选择再度引发争议。事实上节律控制在改善预后方面本应该优于室率控制，正如AFFIRM试验亚组分析发现节律控制组的获益可能是被抗心律失常药（AAD）不良反应抵消：维持窦律降低了53％的死亡率，但却带来了49％AAD相关的死亡率。随着对房颤机制认识的深入和导管消融房颤的发展，以彻底根治房颤为目的的导管消融为最终能转复和长期维持窦性心律带来了希望。

抗栓是房颤治疗的重点，但临床实践中应用严重不足。根据2011年ESC年会上公布的注册研究数据，北美和西欧卒中高危患者的华法林应用率仅66％和64％，而在我国仅11％。华法林血药浓度影响因素大、监测不便利和出血等严重不良反应是其应用不足的重要原因。而血栓栓塞的高危因素恰恰也是药物出血的高危因素。近年来新型口服抗凝药在临床试验中的表现令人鼓舞，为抗栓治疗带来了新的希望。但其安全性仍非完美，尤其在亚裔人群中出血发生率较高。而且在试验随访期间停药率较高，达比加群、阿哌沙班和利伐沙班分别达21％、25％和24％。其在真实世界中的安全性和有效性更有待于临床实践的检验。另外，左心耳封堵术等新技术为房颤抗栓治疗提供了新的选择，但由于器械设计仍不完美，操作难度较大，封堵器脱载时有发生，这一技术仍难以广泛应用。

二、导管消融治疗房颤的安全性和有效性

导管消融是可望根治房颤的有效手段。Cappato等于2009年进行的对全球房颤导管消融的第二次调查（182个中心，16309例患者）显示，同2005年第一次调查结果相比，成功率明显提高（70％ vs 52％），其中阵发性房颤成功率为83.2％，持续性房颤成功率为75％，长程持续性房颤导管消融成功率为72.3％；并发症发生率则进一步降低（4.5％ vs 6％）。2009年，Nair等对6项已公开发表的房颤导管消融对比药物治疗研究数据进行荟萃分析后发现，与药物组比较，导管消融组在1年的随访期间可以降低65％的房颤复发风险。随后Wilber等在2010年也发表了比较阵发性房颤药物治疗和导管消融治疗效果的前瞻性、多中心、随机双盲研究-ThermoCool试验，该研究入选19家医院167例阵发性房颤患者（6个月内至少有3次房颤发作并且至少1种抗心律失常药物治疗无效），随机分为导管消融组和抗心律失常药物组，随访9个月后发现，导管消融组66％的患者无房颤复发，而药物组仅有16％；在治疗相关的不良事件上，导管消融组为4.9％，而药物组为8.8％。

三、导管消融作为房颤的一线治疗的主要证据

RAAFT是首个关于导管消融作为一线治疗的随机对照试验。自美国、德国及意大利四个中心共计70名房颤患者（96％为阵发性房颤）被随机分配至导管消融组或AAD组。导管消融组策略为在心腔内超声心动图（ICE）指导下行肺静脉前庭隔离（PVAI）。由于当时尚无盐水灌注消融导管， 该研究使用的是8mm的消融导管。试验终点为1年随访期间的房颤复发，住院情况及生活质量状况。结果表明AAD组患者房颤至少复发一次的发生率为63％，而消融组为13％，相对风险下降80％（P<0.001）；导管消融与显著降低住院率(9％ vs 54％，P<0.001)并显著提高生活质量。两组的并发症发生率则相似（PVAI组12.5％，AAD组11.5％）。随访期间，AAD组有高达51％的患者转为接受CA治疗进一步表明CA作为房颤一线治疗的优越性。2012年HRS年会公布的RAAFT II研究纳入了127例首诊阵发性房颤患者，61例患者接受导管消融治疗，66例患者接受药物治疗，随访24个月，导管消融组房颤复发率明显低于药物治疗组，且药物治疗组并发症远高于导管消融组。即将发表在《N Engl J Med》的MANTRA-PAF(Medical ANtiarrhythmic Treatment or Radiofrequency Ablation in Paroxysmal Atrial Fibrillation)试验是继RAAFT试验后又一个更大规模的比较CA与AAD作为症状性阵发性房颤一线治疗的多中心随机试验，欧洲共有10个中心参与。研究纳入294例患者，146例患者接受导管消融治疗，148例患者接受药物治疗。在3、6、12、18、24个月随访时，接受连续7天的动态心电监护，计算累计7天的房颤发作负荷。随访24个月，结果显示导管消融治疗组房颤负荷较低；导管消融治疗组房颤复发率与症状性房颤复发率显著低于药物治疗组；12-24个月生存质量显著优于药物治疗组。

Tanner及其同事的报道2001年至2009年间，共有连续的434名症状性阵发性或持续性房颤患者至其中心行CA治疗，其中72名直接选择导管消融作为一线治疗，另外362名患者则至少服用一种AAD无效后再行CA治疗。两组患者在年龄，高血压、糖尿病及卒中/短暂性脑缺血发作），结构性心脏病及房颤类型方面均相似；但前组患者的左室射血分数（LVEF）较后者高(62％±7％ vs 59％±10％，P=0.02)。随访12个月后发现，CA一线治疗组成功率为78％ ，而先药物后消融组则为64％ (P=0.03)；两组的总体并发症发生率则无统计学差异（P=0.58）。另外，Namdar等报道18名阵发性房颤患者，有效PVI达100％。随访14±9个月发现，89％无房颤复发。并发症方面，共2名患者出现介入相关并发症（11％），其中一名为一过性的膈神经瘫痪，20分钟内自行恢复；另一名则在腹股沟区出现假性动脉瘤，需要外科干预。来自真实世界所得的结论与随机对照试验一致。

四、房颤导管消融适应证的指南建议

随着房颤消融策略趋于成熟、术者经验的积累以及消融器械的进步，导管消融治疗房颤的成功率不断提高，导管消融在房颤治疗中的地位也在不断提高。ESC 2010指南指出“对于无或伴轻微心脏病的症状性阵发性房颤患者，考虑到导管消融的有效性和有经验医生进行导管消融相对安全，导管消融可以是经过选择的患者的初始治疗”。ESC在2012年对房颤指南进一步更新，将一线治疗的推荐级别从IIb提高到IIa。ACCF/AHA/HRS 2011指南中虽然未强调一线治疗的问题，但是将阵发性房颤的导管消融的推荐级别从Ⅱa提高到I。同时，2011年ACCF/AHA/HRS指南较2006年指南在导管消融适用范围方面也有所扩展，有症状的持续性房颤导管消融是合理的(证据等级A)，对于合并心功能不全的阵发性房颤导管消融可能是合理的(证据等级A)。

另外，同药物治疗相比，导管消融治疗房颤的优势之一就是能根治房颤，消融成功后患者有可能不需要终身抗凝治疗以预防血栓栓塞。从最近发表的几项观察性或回顾性研究结果来看，房颤成功消融后停用华法林似乎是安全的，但还缺乏较大规模、前瞻性的随机对照研究结果。目前的专家共识认为，卒中高危患者即使消融成功后也不宜停止抗凝。尽管如此，对于消融成功后是否需要继续服用华法林还存在争议。房颤导管消融第二次全球调查显示，在17％的电生理中心，卒中高危房颤患者在成功消融后停服了华法林。

总之，目前房颤的药物治疗疗效仍不满意，一系列导管消融与抗心律失常药物对照的临床研究证实导管消融相对于抗心律失常药物在维持窦性心律和改善生活质量的优越性，指南亦提出了“对于无或伴轻微心脏病的症状性阵发性房颤患者，导管消融可作为初始治疗”。在我国，近年来和房颤导管消融相关的临床处理和技术操作水平也飞速进展。在很多临床心脏电生理中心，房颤已是导管消融治疗的主要病种，阵发性房颤的手术时间常常不到2小时。可以预测，房颤导管消融，至少是阵发性房颤导管消融的“室上速时代”即将到来。