无再流或慢血流现象（No-Reflow, Slow-flow phenomenon）是指闭塞的冠状动脉再通后，无心肌组织灌注的现象。冠状动脉造影表现为血流明显减慢（血流TIMI≦2级），而无冠状动脉残余狭窄、夹层、痉挛或血栓形成等机械性梗阻存在。“无再流”一词是由Majno等基于脑缺血实验结果于1967年首先提出；其现象则是由Krug等基于犬AMI模型中的发现于1966年首先描述，后由Kloner等基于实验研究发现有心肌毛细血管和内皮细胞严重损伤、微血栓和白细胞栓塞以及心肌细胞肿胀，于1974年完整描述并提出冠状动脉无再流的基本概念。目前可分为实验性、血管性和心肌梗死性三类，无再流既可出现在心肌灌注的动物模型上（实验性无再流），又可发生在临床急性冠脉综合征（ACS）再灌注治疗（包括溶栓和介入）时（心肌梗死性无再流）和择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中（血管性无再流），是并非少见的紧急并发症，发生率为1％～5％，Piana等和Abbo等的报道显示急性心肌梗死PCI术的无再流发生率最高，达11.5％。

无再流或慢血流的临床表现与冠脉急性频临闭塞或完全闭塞相似：为突然胸痛加剧、心率减慢、心电图ST段上抬、血压下降；严重者可出现心律失常、低血压、心源性休克，甚至发生心血管崩溃（Cardiovascular collapse ）立即死亡。无再流现象使死亡率增加10倍，约为15％。有研究显示：在AMI时PCI术后正常血流、可逆性无再流的30天死亡率分别为3.7％和2.8％，而难治性无再流死亡率高达32％，显著高于前两者。可见，在ACS PCI或溶栓作为常规再灌注治疗手段的今天，正确理解无再流的病理生理机制和危险预测因素，对准确的诊断治疗和有效预防ACS PCI的无再流十分重要。

1 病理生理机制

无再流产生的病理生理机制还不完全清楚，但其结果是由于微循环损伤或功能障碍使微血管水平血流受阻致心肌组织无血流灌注已被公认。目前可能的机制有：

（1）毛细血管结构完整性破坏；（2）毛细血管功能完整性损伤；（3）血小板激活；（4）微栓子栓塞；（5）白细胞聚集；（6）氧自由基损伤：氧自由基能破坏细胞膜的通透性和功能、钙的内环境稳定和微循环的完整性。但ACS PCI时无再流的主要原因是血栓、胆固醇结晶、粥样斑块碎片造成的栓塞和冠脉痉挛以及毛细血管功能损坏有关。有研究显示：ACS PCI无再流组血栓抽吸出大量的血栓和粥样斑块样碎片。

2 诊断方法

2.1冠状动脉造影：冠状动脉造影能直接观察到冠状动脉内血流充盈和排空情况，是评价血管性无再流的标准方法，也间接反应组织水平的再灌注状态。

（1）TIMI分级方法：常规将冠状动脉内血流半定量分为心肌梗死溶栓治疗（TIMI）0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级，正常为TIMI Ⅲ级，间接提示心肌组织水平灌注“正常”。PCI后冠状动脉无夹层、血栓、痉挛和远端栓塞等机械堵塞或竞争性血流存在时，若血流明显减慢（≤TIMI Ⅱ级）则为无再流或慢血流，其中，血流中止（TIMI 0～I级）为无再流，血流缓慢（TIMI II级或＜III级）则为慢血流； AMI急诊PCI后，若冠状动脉血流未达到TIMI Ⅲ级（<TIMI Ⅲ），即可诊断为冠脉无再流或慢血流。

（2）TIMI血流帧数（TIMI frame count，TFC）和矫正TFC（cTFC）：将TIMI血流定量表示为即将血液自冠状动脉口流至末端时所需电影的帧数；若将TFC以冠状动脉自身长度（cm）进行矫正，可得矫正的TFC（cTFC），用于三大冠状动脉间心肌灌注情况的对比。

（3）TIMI心肌灌注（TIMI myocardial perfusion，TMP）：冠状动脉造影延长曝光时间，可直接观察到造影剂在心肌微血管水平的充盈和排空情况即心肌灌注显影（myocardial blush），对此进行TIMI分级TIMI心肌灌注即TIMI心肌灌注（TMP），能定量反应心肌组织水平的灌注状态。TMP分为4级：0级，无心肌充盈显影，也无排空；Ⅰ级，心肌缓慢充盈显影，排空很慢，造影剂滞留时间长，直到下一次造影时（约30s）；Ⅱ级，心肌充盈显影和排空均缓慢，造影剂滞留时间稍长（>3个心动周期）；Ⅲ级，心肌充盈显影和排空均迅速，无造影剂滞留，是正常心肌灌注的表现。

2.2心电图、血液动力学和临床症状：PCI术中一旦发生无再流，心电图的ST段最先出现抬高，接着是血压下降、心率减慢，患者出现胸痛、胸闷等症状。所以，PCI术开通冠脉后，出现上述特征，要迅速诊断是否为无再流，并及时处理。

2.3冠状动脉内多普勒血流频谱和压力测定：Iwakura等报道了冠状动脉无再流的多普勒血流频谱特征是收缩期逆向血流和舒张期前向血流的高减速率（高尖频谱），有助于血管性无再流的诊断。另外，Sherman等使用双腔侧孔导管测定靶冠状动脉内无压差存在，也有助于血管性无再流的诊断。

2.4心肌声学造影（MCE）：MCE能直接反应心肌微血管的完整性，通过静脉内或冠脉内注入造影剂，直接显示心肌组织的灌注情况，是诊断心肌梗死再灌注无再流的金标准。 AMI 急诊PCI术后，MCE 检测心肌灌注缺损大于术前灌注缺损的25％，即称为心肌无再流。Ito的研究显示AMI时MCE的无再流可达37％，并可以此预测心力衰竭和心室重塑，并发现AMI直接PCI后即使冠状动脉血流达TIMI Ⅲ级，但MCE显示在组织水平仍有心肌无再流的存在。Song等冠脉内注射造影剂MCE更能准确地预测室壁节段功能的改善，敏感性和特异性分别为85％和67％。

2.5同位素心肌灌注显像和心肌增强核磁共振成像：均能直接反应心肌组织灌注，主要用于评价心肌梗死心肌有无再灌注或诊断心肌无再流。在评价心肌灌注异常方面，同位素心肌灌注显像与MCE的符合率达87％。

2.6心电图抬高的ST段迅速回落：与MCE中心肌完全再灌注相关，是反映组织水平心肌有无再灌注的间接指标，临床上能用于准确评价心肌梗死再灌注治疗后的心肌无再流。AMI急诊PCI后，若上抬的ST段不能在30min内迅速回落，提示组织水平无再流的存在。

PCI术时根据冠状动脉造影直接观察冠脉血流、心电图ST段变化和临床表现，即能对无再流做出准确、快速的诊断。也是我们PCI中迅速处理无再流的重要依据。冠状动脉内多普勒血流频谱和压力测定、心肌声学造影（MCE）、核素心肌灌注显像和心肌增强核磁共振成像则是诊断心肌无再流的研究方法，帮助评价预后，对紧急处理PCI术中的无再流帮助不大。

3 预测ACS无再流的危险因素

3.1临床因素：>60岁的ACS患者；心源性休克；高血糖、高TC,TG,LDL血症和炎症标志物增高的患者。有研究显示ACS时的血糖急性增高，无再流的发生率显著增高(21％ vs 12％, P < .001)；并且住院死亡率也显著增高(16％ vs 6％, P< .001)。

3.2代谢综合征：有研究显示：ST段抬高的急性心肌梗死直接PCI术后，以ECG改变特征为诊断无再流的标准，无再流总的发生率为22.3％；其中，代谢综合征的患者无再流的发生率显著高于无代谢综合征的患者（43.7％ 对 13.7％, p<0.001)。

3.3血管病变因素：冠脉造影时血栓负荷大、斑块负荷大、冠脉齐头闭塞、PCI术前低TIMI血流（13.5mm）等及延迟再灌注（发病后>4h）均易发生无再流。

3.4影像学病变特征：冠状动脉造影、冠脉CT或IVUS等证实的富含脂质的纤维软斑块病变易发生无再流。Kotani等的研究对比了ACS PCI后在无再流患者的冠脉内的吸出物发现，无再流者吸出了更多的粥样斑块、血小板纤维蛋白复合物、巨噬细胞和胆固醇结晶，提示PCI时机械性斑块破裂挤出的粥样物质可能是产生无再流的原因。所以，由冠脉CT或IVUS等识别的“软斑块”可能是PCI时产生无再流的危险因素。

4 紧急处理

PCI中，一旦发生无再流，应立即处理。原则是维持血流动力学稳定和扩张冠状动脉微血管，目的是迅速恢复心肌微血管的再灌注，即心肌组织灌注。具体措施：

4.1尽快恢复心肌灌注。应立即冠状动脉内给血管扩张剂：（1）硝酸甘油：0.1～0.2mg/次，可重复使用。既可扩张大冠状动脉，安全性好，多数对改善冠状动脉血流有效，且使用方便，可以有效争取时间，但可引起低血压，应用时根据血压情况调整剂量。（2）腺苷：扩张微血管作用强，一次冠脉内5～10μg，对无再流有特效。目前应用广泛，疗效确切。副作用有心率减慢，均与剂量大有关。有研究显示，硝普钠合用腺苷冠脉内给药，优于二者单用。（3）钙拮抗剂：如维拉帕米和地尔硫卓，0.1～0.2mg/次，可反复使用。有扩张冠状动脉微血管的作用，对逆转无再流疗效明确，可能不良反应有低血压、房室传导阻滞等。（4）其它血管扩张剂：如罂粟碱和硝普钠等，通常有较强的扩张冠状动脉的作用，对逆转无再流也有效。（5）IIb/IIIa受体拮抗剂：具有很强的抗血栓作用，对血栓栓塞为主的无再流有特效，多在无再流患者常规应用。 （6）肾上腺素：晚近，Skelding等报道冠状动脉内给予肾上腺素50～200μg，平均（139±189）μg对硝酸甘油和维拉帕米无效的难治性无再流（n＝29）有效，血流从TIMI （1.0±1.0）升至（2.66±0.55），69％恢复了TIMI Ⅲ级血流。但是，这只是个别经验，尚未得到公认，应特别小心，不到迫不得已，不可试用。

4.2维持血液动力学稳定。静脉内给于升压药：对于血压低的患者，应及时给予多巴胺5～10mg静脉推注，必要时反复使用，然后以3～5mg.kg-1.min-1维持静脉滴注，目的是维持血压和血流动力学稳定，保证冠脉血流的灌注。

4.3主动脉内球囊反搏（IABP）：对经上述处理血流动力学仍不稳定的无再流患者，应常规使用。

经过上述处理，大多数无再流都能逆转，恢复冠状动脉微血管的再灌注、缓解心肌缺血和促进血流动力学稳定。

无再流是一个随时间而逐渐发展的过程，而不仅仅发生在急性再灌注的当时，即刻区域最小，并逐渐扩展，15分钟时已比较明显，有些可发生在再灌注后24～48h，静脉内多巴胺和主动脉内球囊反搏（IABP）一般需要持续维持24～48h，甚至时间更长。另外，术后应常规使用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂和腺酐（100～200ug/min）,确保心肌无再流范围最小和最大保护心肌的问题。

5 预防措施

预防PCI无再流的重点是预防冠状动脉微血管的栓塞和痉挛。根据患者临床和冠脉病变特点充分评估其发生无再流的可能性大小，以备提前使用预防措施。原则是针对病因，采取具体措施如下：

5.1冠状动脉远端保护装置：目的是捕获到PCI中脱落的栓子，以免造成远端栓塞。初步结果显示，保护装置能捕获到PCI时的血栓和粥样斑块碎片，减少远端栓塞和无再流的发生率，改善心肌组织的灌注。对血栓性病变、斑块负荷大的病变和不稳定病变应常规使用。最近研究显示，保护装置能改善ACS患者PCI术后TIMI血流，但并没有达到减少心肌损伤的效果。

5.2冠脉血栓抽吸装置：ACS使用血栓抽吸装置的患者，无再流的发生率显著降低(8％ 对 18％, P < 0.05)，并且能够防治心肌梗死后的左室重构。

5.3血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。临床试验结果已证实AMI急诊PCI时，Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂阿昔单抗（ReoPro）可改善TIMI血流、冠状动脉峰值血流、梗死区节段收缩功能，降低6个月时死亡、再梗死和脑卒中的复合不良事件发生率。有研究显示，对血栓性病变，PCI术前用替洛非斑无再流发生率显著低于未用组（2.7％ 对20.7％ p<0.001)，严重出血并发症并无增加。因此，Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂对血栓性病变应常规预防性地用于PCI术前。

5.4直接支架置入：能直接置入支架者，尽可能避免使用球囊预扩张。Loubeyre等的随机对照研究显示直接支架能显著降低无再流和远端栓塞的复合发生率（11.7％ vs. 26.9％，P＝0.01）。

5.5冠脉内使用血管扩张剂：临床试验证实PCI术前冠脉内给予维拉帕米、腺苷、地尔硫卓或尼可地尔等均可明显降低PCI术中无再流的发生率。所以，对于无再流的高危患者，可以在PCI术前冠脉内给予血管扩张剂，以预防无再流的发生。

5.6其它：加强抗血小板，足量抗凝，绝对避免冠脉内误推入空气，以消除产生无再流的人为因素。