1、房颤消融术：首当其冲

2012年中最让人欣慰甚至激动的当属房颤消融术变得更加容易和有效。FIRM（快速放射状传导的局灶点激动或快速折返环）消融术将传统广泛的解剖学消融转变为定点靶向消融。这是质的飞跃。

十几年来，房颤消融术一直都是对左心房进行广泛消融。一些比较"聪明"的房颤患者经常会问：怎样才能知道哪里需要消融治疗呢？你们能看到病灶点吗？我们无法获知哪里需要消融，也不能看到。

FIRM消融术通过放置于两个心房处多极网篮电极采集信息，将其输入计算机软件中，该软件可以辨识出房颤维持的局灶点激动或快速局部折返。根据CONFIRM(即传统房颤治疗伴或不伴局灶点激动或快速折返治疗)试验，这些点的靶向消融不仅能降低或终止房颤，更重要的是能大大提高长期成功率。

或许这就是为什么Sonny Jackman博士听说CONFIRM实验数据后，在美国心律协会（HRS）2012年会上宣称："这项工作将会彻底改变房颤消融治疗的格局。"

你可能会想：这种事我们过去也听过不少。FIRM的批评者也咄咄逼人，他们认为这种技术仅仅是依靠一台神秘的电脑程序（心律观测系统，Topera Medical），而且这也只是个单中心研究结果。

当参与FIRM的其他电生理实验室最近发布了与SanjivNarayan博士研究相似的结果时，对CONFIRM仅作为单中心研究结果的疑虑得到消除。据一位对此事熟悉的医生称，20多篇关于FIRM的报道已经被提交到了2013年美国心律协会，并且即将在Circulation上发表题为Arrhythmia and Electrophysiology is forthcoming（即将到来的心律失常和电生理学）的文章。

2、冷冻消融术在未来房颤治疗中具有广阔的前景

在FIRM消融术变成主流前，房颤消融术主要为持久肺静脉电隔离术（PVs）。这主要是应用热或冷冻技术来实现的。对于应用热能进行肺静脉点对点消融术，医生的经验积累需要花费数年时间、经过几百例的操作。即使最有经验的中心，其进行再次消融术的比例也高达40%。传统方法最大的缺陷在于消融点之间的缝隙。因为操作者很难把这些点连成线。而且，如果射频消融术操作点离肺静脉较远，或者在左心房的其他区域，就可能造成心房功能受损。运动员房颤患者更难对付，因为他们希望保留窦性节律和左心房功能。

至于冷冻消融术。伴随着第二代balloon的发布，应用冷冻技术的肺静脉电隔离术似乎有了实现的可能。经过几年的实践积累，我已经进行了大量该种手术。这是我的一些想法：我自己作为一个阵发性心房颤动的患者，更愿意接受冷冻消融术。因为它可使PV电隔离术效果维持时间更久、对左房的功能损伤性更小；并且如果术者操作熟练，其并发症更少。PV隔离术只需对单一部位进行冷冻令人钦佩。辅以心内超声后，冷冻消融术还可降低X线透视的使用次数和减小对比剂负荷。我并不是独吃螃蟹的人，我的很多同事也在学习这项技术。

3、ICD植入的下降

如果说房颤消融术的进展是2012年度最振奋人心的事，那么植入式心律除颤仪（ICD）的失宠无疑是本年度电生理大事中最重要的。而对所有低射血分数患者植入ICD的时代就宛如昨天一般。可见世界的新陈代谢是多么的迅速。

让我们来探索一下ICD消亡的原因。这就不得不说起其他一些重要的事件。

在2012年1月份的新英格兰医学杂志的展望版面上，lfredBuxton博士、Daniel Kramer博士和Peter Zimetbaum博士积极呼吁医生们在ICD电池电量耗尽时重新考虑患者的适应症和他们的意愿。其中不仅包括应重新评估继续使用ICD的必要性，而且目前认为，细分的专科医生必须对昂贵的和侵入性的治疗方式进行把关。在将来，我们也必须和患者讨论他们的而不是我们的治疗意愿。使他们对ICD有什么作用和没有哪些他们期望的作用有更深入了解。

随着相关呼吁的增长，或许我们对ICD治疗的认识正在改变。Buxton博士再次发表一篇可能是本年度电生理方面最好的文章。副标题为"恰当的患者选择更可能获益"，他呼吁临床大夫扪心自问：如果没有ICD，患者的死亡率会是怎样的？在这里稍想一下。这对所有的心脏科大夫来说是一个很好的提议。

Buxon博士指出在2012年，大量可预测ICD植入者死亡率的危险模型相关文章发表。这些模型认为ICD的适应症可能要更少些。随着患者对费用问题的顾虑增加、人口的老龄化和发病率的增长，伴发疾病及患者的意愿应该在推荐ICD治疗之前进行充分考虑。

虽然这些建议是足够新颖和明智的，但其仍人微言轻。对ICD最不利的声音来自美国司法部（DOJ）的调查，这是一件严肃的事。2012年是电生理学成为医院法定部门的第一年。我甚至听说大量预算咨询公司已经成立，他们将专门帮医院引导政府的投资方向。有知道这种组织存在的吗？Jonathan Steinberg博士和Suneet Mittal博士重述了他们与美国司法部打交道的一些经历。虽然听起来很温柔和沉静，但其他的电生理专家却受到极大的震动。

DOJ的调查对ICD起到了令人震惊的作用，它使得许多医院举行了植入前的听证会。从某种意义上来说，这是一件好事情，因为他鼓励循证医学的使用。但是所有的医生都知道，临床医学中的灰色地带受到了冲击。并不是所有的患者都能很好的符合国家对ICD要求的适应条件--特别是2005年新制定的标准。

4、Riata/Durata

来自Medtronic Sprint Fidelis公司的伤疤还未愈合，我们再次受到了打击。St Jude Riata线圈问题把伤疤扯开，并将其切得更深。Michael Sweeney博士抓住了最近该设施召回的本质，并将其发表于9月份的Heart Rhythm上。

有问题的ICD设备得到召回，患者遭受了很大的痛苦，我们花费大量的时间来精进设备，诚挚地向患者就设备出错问题进行了道歉。但这件事发生的真不是时候：Megarich医学设备公司事发、仪器有问题、患者对死亡及抢救治疗的恐惧等问题都掺杂在了一起。"为什么我应该期盼这其中的一个发生（指ICD质量问题）呢？我感觉很好，而且我听说他们已经召回很多ICD器械。"但追究事情的起因很难。

关于Riata/Durata的事情，相信大部分你们都已耳熟能详。我仅仅做一点补充：关于ICDs的硬件问题，特别是应该强调一个事实，ICD并不能保证降低死亡率。还有重要的一点是：我也对Durata设备的质量问题感到紧张。

5、ICD程控：越简单越好

让我们来看一些有关ICD的好消息。如果我们想要植入ICD，就必须确定效益最大化和伤害最小化。在围手术期之后，最可能的不良反应是电击除颤。目前了解中到无论是恰当的还是不恰当的电除颤都与死亡率的增加相关。

在多中心的自动植入式除颤仪试验（MADIT-RIT)中，调查者研究了ICD程控方式的重要性。他们对1500名患者（早期进行过ICD植入或心脏再同步化治疗的一级预防）进行随机分组，分别接受常规治疗、延迟治疗或高心率治疗。相比常规治疗，延迟治疗及高心率治疗组休克发生率和死亡率降低。

这是重大的发现，尽量少的治疗导致死亡率的降低进一步证实了更少就是更好的方法。我喜欢这个方案，因为这降低了ICD治疗的负担，寻求能快速指导ICD治疗的途径。这一发现也改变了我对ICDs程控设置的方式。

6、心脏再同步治疗继续走俏

对电生理专家来说，很少有东西能比CRT设备更有效。当然，这有点夸张，但是这使我想起了Lazarus寓言。

2012年，有三件事有关CRT的趋势。

6a、CRT应用指征的增加

左心功能不全伴房室传导阻滞患者中，双心室起搏或右心室起搏方法比较（BLOCK HF)试验证实了电生理学家的观点--很显然，在需要RV起搏的AV阻滞患者中，如果植入CRT（而不是双腔起搏设备，该设备以后可能需要升级更新），虽然植入过程中增加了些许风险，但也是值得使用的。我的同事Edward Schiloss博士已经复制了该项研究成果。

十月份，在令人瞩目的ACC/AHA/HRS指南更新中，作为器械治疗，CRT得到了强调；指南也强调其在左束支传导阻滞（LBBB）中的应用。

6b、未来CRT治疗的展望

几年前，当我第一次学习植入CRT设备时，主要的难题在于把左室电极放入一条可用静脉内。现今这对我来说已经不成问题了，现在的难题在于如何预测患者的反应。首先我们甚至不能对患者的反应进行测量。这是一个口头上的反应还是临床上的有效？然后，临床的有效反应该是如何？

第二，我们已经了解在女性非缺血性疾病的患者，典型的LBBB和QRS周期大于150ms者更容易有效果。可问题在于我们已经看到，男性缺血性心脏病患者对CRT有良好反应，QRS间期在120到150ms者反应效果也不错。虽然回顾性研究结果认为，如果QRS间期在上述范围内，其CRT植入后显示有效的可能性会小些。但我们确实看到了这些患者在CRT治疗后，症状得到缓解。对CRT应用的一点创见可能不过如此：我们不能得到所有的答案。有时你不得不告诉患者我们也不知道将会发生什么。

6c、房室结消融术有利于房颤的治疗

最后有关CRT值得一提的是，最大程度双心室同时起搏的重要性。这一点对房颤患者尤为重要。澳大利亚的研究者对此进行了一项荟萃分析，将房室结消融术与CRT联合应用可以改善预后和死亡率。虽然我个人对AV永久消融的治疗方式有些偏好，但是毫无疑问的是，当把AV消融与CRT联合应用于房颤且AV功能良好的患者时，患者会有获益。

7、新兴抗凝药物：利伐沙班之年

2012年是新型抗凝药的一年。仅仅一周前，阿哌沙班通过了食品与药品管理局（FDA）的审查。当然阿哌沙班会成为2013年的重头戏。

但是2012年是当之无愧的利伐沙班年。虽然在2011年它对中风的预防作用就已得到证实，其于2012年得到了临床医生的认可。因为它具有效果持久和无胃肠副反应的优点，使其完胜了达比加群酯--因为主流媒体将其不准确地定义为坏药而倍受打击。

可笑的是，本年度影响最大的抗凝药临床试验并非是关于心律失常的。Einstein的肺动脉栓塞（PE）试验显示：在治疗肺动脉栓塞方面，利伐沙班与低分子肝素和华法林相比，至少是同样有效。最重要的是，其在保证有效的同时，使出血的风险大大降低。

让我来解释一下，为什么PE试验如此的影响深远。主要是利伐沙班取得了对华法林的大胜。在达比加群酯和阿哌沙班优于华法林的方面，利伐沙坦仅仅是并未显示出不足。换句话说，临床医生担心在达到有效治疗AF的剂量时，可能会有出血的风险。

但是我们都知道PE，这是一种需要大量应用抗血栓药物的疾病。所以当利伐沙班在治疗PE方面获得认可之后--试验中使用剂量很大--但临床医生相信它应用于房颤同样是安全的。

很显然，我们都从这种新兴的抗凝药中学到了很多。达比加群酯的经验告诉我们，应该对患者的肾功能、虚弱程度和依从性问题保持密切的关注。我们也需要获知更多关于利伐沙班和达比加群酯在围手术期安全性的知识，目前已知的是，达比加群酯在围手术期是相当安全的，但是两种新药的相关数据仍是缺乏的。

8、性别相关问题是真的

很显然，男女对治疗的反应是有所差异的。然而直至2012年，电生理学家才对性别进行区别对待。在我们对房颤消融治疗的经验得到报道之后，我现在很确信他们之前的做法是错误的。

2012年有两件与性别相关的事件发生。在发表在美国医学协会杂志上的一篇论文中，加拿大研究者确信女性房颤患者更易并发中风。目前很多证据支持用CHADS-VASc积分来预测中风风险，在该积分系统中，女性是中风风险增加的因素之一。

第二件与性别相关的事与ICD治疗有关。有两项试验结果发表于2012年，明确了性别是怎样影响ICD作用的。与男性相比，女性在ICD植入后产生并发症的可能性更大，包括穿孔和移位。而且，ICD在女性患者身上，恰当电除颤的可能性要小。

植入后的数月内，女性有更高的心衰再入院和全因死亡的风险。

为什么有如此大的差别呢？这是不是由于选择偏倚？或者是女性患者治疗的延迟？或者像在PamelaDouglas博士和LesleyCurtis博士一篇社论中所暗示的那样，仅仅是生理上的差异？我们还不得而知。

9、阿司匹林在房颤治疗上失宠

在欧洲心脏病学会（ESC）2012年会上，有两项有关阿司匹林在预防房颤患者血栓并发症方面的重要新闻发布。

第一条是2012欧洲心脏病学会更新了AF治疗指南。其强调了阿司匹林疗效差、出血并发症多。新指南推荐在患者不能接受口服抗凝药时，阿司匹林可作为预防中风的药物。这一点与北美指南差别很大。

第二条关于阿司匹林的阴性研究结果，是针对阿司匹林在冠脉支架手术后对中风的预防作用。对有冠脉支架植入并应用口服抗凝药患者的最佳抗血小板和抗凝治疗方法的探索试验(WOEST)显示，对于需口服抗凝药治疗的冠脉支架植入患者，氯吡格雷加华法林的双重治疗要比此基础上再加阿司匹林的三联用药效果更好。这再一次证实，不用阿司匹林效果要好。

10、几点其他发现

10a、MRI对于有心脏植入设备的患者是否安全？

无论哪个设备商都认为：没有必要为了可以安全进行MRI检查而安装MRI-安全的起搏器。据MagnaSafe注册研究报道：带有心脏辅助器械的患者进行MRI检查时，并无重大安全问题发生。在现实的放射科，这还需要好运气。

10b、警惕睡眠障碍

睡眠障碍，首先是睡眠呼吸暂停综合症（OSA），其仍得到完全认识，并且在心律不齐的治疗上具有越来越重要的作用。目前认为，OSA与心房重塑有关，其增加了消融治疗后房颤再发的风险，ICD植入后临床结局变得更差。

10c、iPhone心电图

2012年12月份的时候，FDA批准AliverCor IPhone ECG在医疗领域销售，这款令人惊艳的器械让我们对未来医疗略窥一斑--你可以随时随地获得、记录你自己的心律，然后用智能手机将其发送给医生。