此准则同时也适用于美国心力衰竭学会（HFSA），美国心衰护理学会 （AAHFN）以及美国医疗决策制定协会（SMDM）

晚期心力衰竭随着疾病的发展以及治疗选项的复杂性，其治疗决策已经变得越来越关键和富有挑战，除了药物治疗外，有一少部分病人将会面临如下的艰难抉择，即是选择外科心脏移植，还是选择机械性的血管支持物，同时还伴随之后需要面临的一系列截然不同的治疗效果，治疗的危险性以及治疗负担。另一方面，随着疾病的进程，绝大多数晚期心衰的病人每天都会面临病情的加重对他们以及他们的亲属的日常生活所造成的负面影响。医学上所指的“医患双方共同做出的治疗决策”是指由临床医生和病人共同分享所有相关的疾病信息并针对病人的花费，最终的治疗目标，病人的倾向性以及方案的可行性，从而对现有的疾病所共同做出的治疗决策
（见表一）。

根据人道主义原则，病人有权从现有的合理的、具有多项可选择的治疗方案中做出自己的选择，医患双方需要共同了解的疾病相关信息不仅包含治疗过程的细节，同时也包含对所提供的治疗策略的利与弊的充分了解，以及其他的一些相关信息，包括是否存在其他的治疗选项，治疗的持续时间及如何停止治疗。“医患双方共同做出治疗决策”超出了原有的病人对其病情的知情范畴，需要医生和病人在一起根据疾病的详细信息充分考虑从而达成一致共识，因此这项“以病人为中心”的治疗原则，是医学研究机构普遍认可的医疗服务质量的6项基本准则之一，其宗旨在于根据治疗指南要求将所有可供选择的对病人有益的治疗方案均摆在桌面上进行综合评价，最终做出的治疗方案需要充分考虑病人的意愿并力求与其一致。

“医患双方共同做出的治疗决策”在实施过程中对疾病的充分预测是其中心原则，尤其是对于那些发病率较高早期死亡的进行性发展的疾病。对晚期心衰病人的病情进展进行个体化预测需要密切关注其临床进程，这包括对再发病住院以及对药物疗效的降低的关键点的观察。与其他慢性病相比，心衰病人特征性的表现为临床症状的不稳定性从而不可避免的导致预后的不确定性。尽管预期的疾病治疗模式可以针对性的处理部分高危人群，但是在临床上实际治疗过程中出现误差的情况的比率接近50％， 例如预测病人可能会在6个月内或两年之后死亡，实际的死亡日期可能发生在12个月。尽管这样，这些不确定性不应该阻碍医生与病人及其家属之间对病情的讨论，而应该将其作为疾病治疗过程中随时可能发生的情况预先告知病人及其家属。

与病人家属越早期进行这些病情严重性的讨论将会易化将来的一些困难的决定，我们鼓励病人和主管医生之间要对心衰病情进行年度评估，这包括对现有的及潜在的，可预见的以及不可预见的病情的治疗方案(包括心跳及呼吸骤停)进行评估，同时还要考虑病人的花费，最终目标以及治疗倾向等因素。除了年度评估之外，对病情进展的关键时间点还要进行更详细的评估，这包括：再住院，除颤性休克，进行性的低血压或者肾功能紊乱，这些情况将会显著增加疾病负担，降低机体功能储备，同时病人独立生活能力也将受到明显限制。

进行性心衰发展过程中所需要作出的治疗决策的主要类型包括：1）是否进行心脏干预治疗，例如心脏瓣膜外科，PCI，或者心脏再同步化治疗，这些均可增强心脏功能；2）植入除颤设备以降低心脏猝死的危险，但并不增加心脏功能；3）急性心衰失代偿期进行的临时处理，包括静脉注入强心剂以及血液透析，这些均可导致事先难以预测的药物依赖性；4）外科心脏移植或者机械性的心脏辅助设计治疗将病情转化为另一种状态或者使病人处于另外一种危险的境地；5）其他与心脏疾病关系不大的治疗程序，其利弊应当根据心衰的严重程度进行综合评估。

讨论内容应当包括一系列的可以预测到的结果，不仅包含存活率还包括主要可能的负面事件，例如：生活质量，疾病负担，机体功能限制，独立生活能力的降低或消失，家属的责任等，应当将这些事件进行综合考虑并开出一个均衡的包含各种选项的治疗处方，其重点应该是针对疾病症状的治疗。对于一些难于作出决定的情况及症状也需要考虑姑息治疗作为辅助治疗策略，即使在病人连续进行一些治疗策略改变的过程中也可考虑姑息治疗，这一策略不能认为可以和疾病改变治疗策略时的停药具有等同价值。

对于可预测死亡的生命末期的护理是一个“采取行动的时间”问题，临床医生的职责是根据病人的价值和最终目标启动此过程。这一职责一部分包含咨询姑息治疗专家以及推荐的人道主义服务团体，因为他们可以为病人提供有效的病情管理方面的信息，并为家庭成员在此困难时刻提供支持。

在做出治疗决策过程中信息交流是必须的。研究显示多数病人及家属希望与医生进行准确并且诚恳的交谈，尽管这样，这些复杂的交谈面临多种潜在的障碍，对于生命的取舍所作出的困难决定以及家庭成员在讨论过程中所激发的强有力的复杂的个人情感因素可能会阻碍一些重要的治疗措施的实施，对信息参照物的注意，学习风格，健康学方面的文献知识，焦虑和抑郁，认知的限制，文化和宗教的差异，语言障碍等因素均可易化信息讨论。家庭及护理人员的互动，尤其在进行重大决策的时候，可能会更进一步增加合理的治疗与病人的花费及倾向性之间的复杂性，当病人或家属所倾向的治疗与实际治疗或者病人的目标不符时就会产生争执。

在考虑这些障碍的时候，临床医生必须在与病人交流方面进行严格的培训，有效的信息交流将会显著易化病人和医生之间的讨论。理想情况下，共同作出治疗决策是一个随着病人的病情以及生活质量的改变等时间变化而作出的治疗决定。早期对花费，治疗目标以及参考值等因素进行讨论将会指导将来的疾病治疗决策及治疗选项。临床医生在医疗实践中可采纳的技术包含“询问-告知-再询问”形式以进行一些较为困难的信息交流，有一个称为（N-U-R-S-E）的策略，以解释交流过程中的所表达的情感，即：理解这些情感，尊重由病人及其家属所表达的情感，支持病人及其家属，并努力探索这些在疾病讨论过程中所遇到的情感，从而处理这些复杂的情感问题，进一步帮助医生通过困难的信息交流，做出与病人的花费，最终目标以及病人的意向性一致的治疗决策，同时参照姑息治疗，人道主义原则等识别并克服这些障碍。

将来的努力方向包括：进一步增强医患双方共同做出治疗决策的实施过程的研究，其中主要是对所有现行的治疗方案的疗效进行充分的预测，同时要考虑临床医生的诊疗技术，决定治疗决策工具的发展以及对治疗决策进行质量控制等方面的发展，尽管这样，临床医生必须认识到他们对医患双方共同做出的治疗决策需要负主要责任，同时还要认识到以病人为中心的治疗原则的重要性。这些努力目前被限定在特定的范围内，其主要原因是目前的医疗卫生系统主要以医生为主来提出特定的治疗策略，将来的发展倾向是由医生来帮助病人决定是否采取某项特异性的治疗策略，各相关团体应该推崇这种由医患双方共同作出治疗决策以及以病人为中心的治疗策略。

参考文献 略