1 他汀类在治疗动脉粥样硬化方面的作用-从降脂到达标

他汀类药物竞争性的抑制3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶的活性，从而抑制胆固醇的合成，显著降低LDL- C。动脉粥样硬化的发生与血中胆固醇增高密切相关，随着胆固醇水平的降低，明显降低冠心病的病死率。已有大量的文献报道。 血浆LDL-C的降低可延缓动脉粥样硬化的发生，降低冠心病的死亡率，但是在应用他汀类药物过程中对于降低LDL-C的标准是否越低越好存在争议，随之有一些循证医学数据为临床应用他汀类药物提供参考。

PROVE-IT研究显示普伐他汀40mg组，LDL-C达到95mg/dL，事件发生率26.3％；阿托伐他汀80mg组，LDL-C达到62mg/dL，事件发生率22.4％，全因死亡或重大心血管事件下降16％(p=0.005)，亚研究显示LDL水平＞60-80mg/dL，风险比0.80，LDL水平≤40mg/dL，风险比0.61，LDL-C水平越低获益越大.在REVERSAL研究中,随访1.5年，普伐他汀组最终的LDL-C水平为2.849 mmol/L(110 mg/dl),粥样斑块体积百分比(PAV)呈现增长趋势；而阿托伐他汀组将LDL-C降至2.072mmol/L(80mg/dl),可阻止斑块进展。PERISCOPE研究【3】亦提示LDL-C>2.590mmol/l(100mg/dL)时胆固醇酯能够流入斑块。LDL-C保持在2.590mmol/l以下，胆固醇不易流入斑块。HDL-C水平升高1mg/dL可以显著引起男性患者冠心病的危险降低2％，女性降低3％。上述循证医学对我们临床的启示是达到预防动脉粥样硬化的目的，降脂一定要达标。

2 他汀类在治疗动脉粥样硬化方面的作用-从达标到逆转斑块

REVERSAL研究证实阿托伐他汀80mg阻止斑块的进展，随后出现的ASTEROID研究显示了瑞舒伐他汀40mg逆转了斑块的进展。ASTEROID研究是首个用确凿证据来证明强化他汀类药物治疗能逆转冠状动脉粥样硬化脂质斑块沉积的大规模临床研究，具有里程碑式的意义。曾发表在Circulation上的一篇他汀研究荟萃分析表明，他汀类药物显著降低LDL-C且同时升高HDL-C达7.5％时，才能真正逆转动脉粥样硬化斑块。有研究表明，阻止冠脉斑块进展,LDL-C需要降低44％以上.文献报道LDL-C维持在1.4mmol/L(50mg/dl)左右, 完全满足人体生理需要，动脉粥样硬化及相关性疾病明显减少。进一步证实将LDL-C降的越低，患者获益越大。2009年最新公布的COSMOS研究，是在日本人群中进行的又一项瑞舒伐他汀逆转动脉粥样硬化斑块的多中心相关研究，该研究结果让我们更直观、更确切的认识到他汀类药物显著降低LDL-C、升高HDL-C，发挥抗动脉粥样硬化的作用。目前动脉粥样硬化仍然是一种终生性疾病，没有彻底根治的办法，仍需要终生治疗。但是，他汀类药物的循证医学证据为能够阻断动脉硬化的进展提供了最直接的证据。为我们在治疗动脉粥样硬化斑块带来了一丝曙光。

3 抗氧化剂是治疗动脉粥样硬化方面的新靶点

临床上常用抗动脉粥样硬化药物除他汀类外，抗氧化剂的应用亦具有十分重要意义。近些年出现了人工合成抗氧化剂普罗布考，是目前可用于临床的最强抗氧化剂，具有亲脂性化学结构，与LDL的结合能力远大于其他脂溶性天然抗氧化剂，且发挥断链式抗氧化作用。另外，普罗布考通过降低TC和LDL-C，增加HDL-C的含量 , 使血管内皮细胞功能障碍和脂质代谢异常得以改善,并扩张动脉及微循环, 使心绞痛发作减少。

在动脉粥样硬化的发生发展过程中，无论从脂质沉积到斑块的形成、斑块破裂，氧化应激起着重要作用。抗氧化治疗可以抑制LDL被氧化成ox-LDL，从而减少ox-LDL被巨噬细胞大量摄取形成泡沫细胞，抑制脂核和斑块的形成。同时抗氧化治疗还可以抑制MMPs的产生和激活，减少斑块纤维帽的降解，使斑块不易破裂，变得更加稳定。由此可见，抗氧化剂的抗动脉粥样硬化作用是肯定的,随着氧化应激在动脉粥样硬化的发生、发展过程中的地位越来越重要,对抗氧化剂抗动脉粥样硬化作用的深入研究,抗氧化剂在动脉粥样硬化的防治过程中将具有更广阔的应用前景。

4 他汀类与抗氧化剂联合应用治疗动脉粥样硬化的新希望

他汀类药物、抗氧化剂单用均有抗动脉粥样硬化、延缓斑块形成作用，那么将二者联用是否能发挥更大作用呢，日本第68届循环年会上发表了一篇关于普罗布考单用或联用他汀对斑块IVUS回声强度的影响。该研究将纳入的急性冠脉综合症（ACS）患者随机分为普罗布考组（500mg/天），阿托伐他汀组（10mg/天）以及普罗布考与阿托伐他汀联用组，随访6个月。血管内超声检测斑块回声强度，与基线相比，阿托伐他汀组治疗后斑块回声强度无明显改变，普罗布考组增加30％，而普罗布考与阿托伐他汀联用组治疗后斑块回声强度增加90％。IVUS回声强度增加表明斑块的脂质池减少，纤维帽加厚，即斑块变得更加稳定，不易破裂。上述结果说明二者联用斑块更加稳定，更不容易破裂。他汀、抗血小板、抗氧化联合应用对斑块的形成和破裂、炎症、氧化应激等具有明显的干预作用，其作用优于单用他汀类药物，说明联合治疗对于抗动脉粥样硬化作用具有更重要的临床应用的意义。