今年1月，《新英格兰医学》杂志发表了一篇论文，论文作者是来自英国帝国学院国立心脏中心的医生，他们对103位接受冠状动脉旁路移植手术（俗称“搭桥”）患者的临床调查结果显示，非体外循环下（微创）搭桥和体外循环下（常规）搭桥一样安全，但是，其中接受微创搭桥治疗的患者，在术后早期（3个月）内移植血管的再狭窄发生率更高，最高的达到12%。　　此文甫出，便在国际心脏外科领域引起了广泛争议，国际相关网络论坛上“嘘”声一片。国际同行认为此文的结果存在严重偏差，出现那样高的移植血管再狭窄率，很大程度上可能是由于这批英国医师对非体外循环下冠脉搭桥术手术指征的掌握、手术操作等存在问题。实际上，在心脏外科领域，这早就是一个大家都十分渴望搞清楚的问题。 微创搭桥与常规搭桥谁更有优势 王雪飞 《健康报》2004.03.24 7版 医生论坛·探求 周环 　　前不久，中国医科院阜外心血管病医院传出消息，在该院院长、国内非体外循环下冠脉搭桥术的“始作俑者”胡盛寿教授的主持下，研究人员对1996年至今7年来阜外医院完成的976例非体外循环下冠脉搭桥术进行了总结。这是目前国内单个医院报告的最大组病例回顾，也是惟一的将微创的非体外下搭桥与常规冠脉搭桥术进行了系统对比 研究的大组病例总结报告。 　　“微创”理念如何兴起 　　冠状动脉旁路移植手术（CABG）在上个世纪80年代逐渐成型。该术是在体外循环装置帮助下，医生在停跳的心脏上将自体血管（内乳动脉或者大隐静脉等）一端吻合到主动脉，另一端吻合到狭窄的心脏冠脉远端，从而通过这样的血管旁路（人为搭建的血管“桥”）为缺血的心脏供血。经典的冠脉搭桥术式其疗效虽然已经得到确认，但由于必须体外循环，手术切口较大，部分患者尤其是合并有其他器官功能衰竭者因不能耐受体外循环打击而无法接受治疗。同时，传统CABG手术血液制品需求量大，康复时间长，医疗费用高的问题也十分突出。所以自上世纪90年代以来，以术中心脏不停跳（减少对患者机体打击）、创伤小、恢复快、降低医疗费用为追求理念的微创CABG手术，在全球兴起并逐渐得到了推广。 　　胡院长说，所谓“微创”CABG主要体现在两个方面：首先是在非体外循环下施行手术，即所谓的“脱泵”CABG；另一方面就是尽可能缩小手术切口从而减少创伤。在国际上，微创CABG兴起之初，人们对这项技术曾充满疑虑，微创CABG是否安全，可靠？是否比常规CABG技术有优势？有多大的优势？适应症是什么？是否可以取代常规CABG？诸多问题都需要明确，但由于开展时间不过十年，目前全世界还缺乏评价微创CABG是否优越于常规CABG的大规模随机对照临床试验研究。 　　阜外报告回答了三大问题 1996年5月，阜外医院在国内率先成功开展微创CABG，迄今已经对近1000例患者施行了非体外循环下CABG。该院所作出的研究报告主要回答了以下三大关键问题： ——中国的心脏外科医师能否取得移植血管术后即时的良好通畅率？ 　　即时血流测量技术是近几年在冠状动脉搭桥术中评价桥通畅性的一种主要手段。胡盛寿教授等在搭桥以后使用一个超声波探头，对移植血管的术后即时血流速度进行检测，结果表明只要是适应症、目标血管选择正确，借助改进的固定技术及外科医生熟练的吻合技术，非体外循环下CABG所移植血管与体外循环下CABG移植血管一样通畅。 　　——非体外下CABG的术后早期（术后24小时）生理变化，是否心 脏的创伤更少，肺功能的恢复更快？ 　　阜外的对比研究表明，接受非体外下CABG后，患者的心肌酶变化较轻，术后肺功能恢复更快。输入血液及血浆类制品比例少，而且术后的一些主要并发症并无大的区别。 　　——非体外循环下CABG的中远期疗效如何？ 　　这也是备受医患双方关注的重要问题。 　　阜外研究组选择同一组外科医师在1999年1月至2000年12月期间连续完成的105例（OPCAB）和109例（ONCAB）出院患者作为研究对象，采用统一问卷信访方式进行术后远期随访，并结合患者在本院门诊复查的资料进行远期结果评价。评价的内容包括心绞痛症状，心功能分级，术后再次心肌梗死，术后介入和外科治疗以及远期死亡情况。结果表明，非体外循环下与体外循环下CABG术后两者的远期效果无差异。OPCAB组95％的病例远期心绞痛症状消失和明显减轻，心功能改善。远期心梗和介入治疗以及再次CABG发生率低，平均随访2年无远期死亡。此与世界一流心脏外科中心报告的数据相似。 　　“量体裁衣”至关重要 　　阜外医院自1996年5月以来，OPCAB所占比例逐渐提高，至2003年9月累计例数达976例，占同期CABG总数的19.30％。为国内单个医院完成例数最多的一家。全组平均搭桥支数3.04支，并发症发生率6.2％，医院内死亡率0.7％。在控制手术死亡率和并发症发生率方面均达世界先进水平（美国成人心脏外科数据库2001年公布的多中心11717例的统计资料显示，院内死亡率2.3％，并发症发生率10.6％）。 　　然而，取得这样良好的疗效是有“前提”的。 　　据胡盛寿介绍，在阜外医院，每名外科大夫必须首先成功完成100例体外循环下冠脉搭桥术（ONCAB）之后，才被准许开展非体外循环下冠脉搭桥术（OPCAB）。外科医师只有经历过这样严格的冠状动脉吻合技术训练，才能在非体外下，当面对一个跳动的心脏进行吻合时不会“发怵”，能得心应手地操作。 　　第二，对手术适应症的选择必须严格，慎之又慎。 　　阜外医院的研究已经得出如下结论：对体外循环有禁忌症或高危风险因素的患者应考虑首选OPCAB。高危因素包括高龄，肾功能不全，有慢性阻塞性肺病，主动脉钙化，弥漫性脑血管或周围血管病变，脑血管病史，出凝血功能障碍者等。 　　相反，对于心源性休克，麻醉和手术过程中血压极不稳定，不能耐受心脏翻动，出现低血压，严重心律紊乱或有心肌缺血表现的患者，不考虑实施OPCAB。对于左前降支埋在心肌内走行，或者靶血管普遍偏细小（直径＜1.25～1.5mm）的患者则不宜首选OPCAB。 　　第三，手术成功与否还取决于有没有一个技术娴熟、配合默契的团队，特别是麻醉师在术中要很好地控制患者的心跳节律、维持患者的血压等，其贡献不容低估。 　　早在几年前，胡盛寿教授就在一次国际心血管外科学术会议上强调：“微创搭桥当慎行”。他当时就针对国内某些医院在技术条件和设备条件不具备的情况下，盲目追求“时髦”，盲目开展微创搭桥，结果给患者造成不必要的痛苦，甚至影响患者的生存状况等现象提出了批评和建议。但如今这类现象仍然在一定程度上存在着，诸如有些医师以为，谁做微创搭桥手术的比例越高，谁的本事就越大，而不是根据病人的冠状动脉病变的特点和个人差异，选择疗效最好的手术方式，进而造成病人无法从手术治疗中获得最佳的近、远期治疗效果。所以在开展微创搭桥手术时，根据病人的情况和外科医师自己的技术熟练程度“量体裁衣”至关重要。 　　链接 　　阜外医院不仅在国内首先开展非体外循环下冠脉搭桥术（OPCAB），还围绕“微创”的宗旨，进行了不少开创性的工作，如国内首例小切口直视下微创冠状动脉旁路移植术（MIDCAB）、世界首例胸腔镜辅助下的CABG，以及世界首例联合经皮冠状动脉腔内成形术治疗冠状动脉多支病变技术。