在2014年中国高血压年会暨第16届国际高血压及相关疾病学术研讨会上，医脉通有幸采访到了中国医学科学院阜外心血管病医院的张宇清教授。张教授就动态血压和心血管风险的关系、动态血压在高血压管理中的地位和临床价值以及动态血压的最新进展等问题进行了答疑。

医脉通：张教授，您好！感谢您接受医脉通的专访。动态血压是高血压领域的一个热点。请您介绍一下近来相关的进展有哪些？

张宇清教授：动态血压近年来在临床上的应用越来越多，主要是在欧洲和亚洲地区的应用越来越广泛了；机器的价格也越来越便宜，增加了推广的可行性。在美国，由于涉及到医疗费用支付报销的体系，动态血压只用于“白大衣高血压”的诊断，所以临床应用并不是很普遍。总的来看，在欧洲和亚洲地区，诊室外的血压监测中动态血压监测运用也是比较多的。

通过最近一系列有关的队列研究能够看到，在血压水平方面，动态血压监测有很好的一个研究结果。尤其是在提示夜间血压水平方面，对预后有一个更为明显的观点。也就是，这种诊室外的血压要比诊室的血压在预测事件发生和预后方面价值更大。因此总的来看，我们目前更加积极推荐诊室外的血压监测在高血压患者中的广泛应用。目前动态血压在监测“隐蔽性高血压”和“白大衣高血压”方面的研究是越来越多的。

从指南推荐来看，英国的指南更加积极地推荐在诊断高血压的时候都要做动态血压的监测，但这一点并未得到欧洲高血压学会和其他高血压学会的认同。虽然一些卫生经济学研究发现动态血压在诊断高血压方面的价值更大，但是在患者随访阶段却缺乏动态血压的研究，所以说动态血压在随访过程中的价值是缺乏证据支持的。

还有一些技术方面的问题，比如说患者可能并不愿意反复多次的监测动态血压，这也是妨碍它在临床应用的主要问题之一。

不过，应该说从近年来一系列的研究中，总的来看，还是更加强调了它在患者整体预后方面更高的价值。一些研究的热点也涉及到了血压昼夜节律性的改变、清晨血压的改变、血压变异的指标，但并没有明确的定论。在高血压的诊断方面运用动态血压，仍然主要是看全天的血压平均水平，包括白天血压的平均水平和夜间血压的平均水平，其他一些衍生性的指标只是在临床研究阶段，还不能够在临床上广泛的应用这些指标来作为诊断的依据。这是目前我们看到的主要进展，但是我相信这方面的研究还会越来越多。但是它的局限性在于缺乏以动态血压为直接干预靶点的预后研究。这也导致我们很难直接把它作为临床广泛应用的一个指标。

医脉通：动态血压和心血管疾病风险的关系如何？

张宇清教授：从队列研究的结果来看，这方面的证据是越来越多的。主要是提示动态血压的水平，尤其是夜间血压的水平，和心血管疾病的发生风险关联最为密切；其次是白天的血压水平，再次是全天的血压水平，都要优于诊室血压。这就是目前临床推荐尽可能多采用动态血压的一个原因。但是它的应用仍然是有指征的。我们已经知道血压的正常昼夜节律是表现为“双峰一谷”的，也就是说，白天的血压水平是升高的，夜间血压水平是下降的，但是这种下降是有限度的，大概在10%-20%左右，这是一种正常的下降，我们称之为“杓型血压”。如果这种下降小于10%，称为“非杓形血压”；超过20%的下降称为“超杓形”；如果夜间血压不降反升，则称为“反杓形”。过去有一些预后关联性研究提示，这种“非杓形”、“超杓形”和“反杓形”血压都和预后不良相关。

但是血压的节律性并没有被指南和学者作为一种主要评估指标，最主要的原因就在于其可重复性会存在一些问题，也就是说节律性的监测会存在一些问题。所以说一般来说对临床医生而言只是一个参考。但是做动态血压监测能帮助我们了解夜间睡眠期间的血压水平，这是和一般诊室外或者说家庭血压监测相比一个突出的优势。但是综合考虑来看，如果做不到动态血压监测，我们也鼓励进行家庭血压测量，这在一定程度上能起到部分替代动态血压监测的作用。

医脉通：动态血压在高血压管理中的地位和临床价值如何？

张宇清教授：动态血压对于诊断“白大衣高血压”和“隐蔽性高血压”有更为突出的优势，而且和预后的关联更为密切。如果有可能的话，还是应该尽量在高血压的诊断和药物疗效的监测方面多使用动态血压监测。在一些特殊的人群当中，包括老年患者、难治性高血压患者、妊娠期患者，往往更加需要进行动态血压监测。

医脉通：5月份欧洲高血压学会发布了《动态血压监测实践指南》，您认为在动态血压监测方面比较重要的问题有哪些？

张宇清教授：这部指南最主要的是理清了有关动态血压监测应用指征方面的问题。它的基本背景是2011年英国的NICE指南建议所有高血压患者都应用动态血压监测，但它认为这种监测应该是有指征的，而不是所有的高血压患者都一定要做。除了动态血压监测的指征要求，它还特别提出了对仪器的要求，以及如何考量这些参数、如何解释这些参数、重要的参数有哪些、哪些是属于临床必须的参数、哪些是属于临床研究阶段的参数，理清了一些基本概念。不过这部指南的最主要的还是提出了在何种临床情况下应该做动态血压监测，这是它主要的关注点。