美国心脏病学院（ACC）和美国心脏协会（AHA）于2014年9月23日发表了《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）治疗指南》（J Am Coll Cardiol. 2014; DOI:10. 1016/j.jacc.2014.09.016.），新版指南较上一版（2007年）指南（J Am Coll Cardiol. 2007; DOI:10. 1016/j.jacc.2007.02.028.）进行了全面更新，诠释了2007年以来在治疗NSTE-ACS患者方面所取得的重大进展。中国医学科学院阜外心血管病医院颜红兵教授、杨艳敏教授对新版指南进行了解读，新指南到底新在哪里？且听专家评说。

新版指南之“新”

新版指南涵盖了新出现的诊断策略和新出现的治疗策略所带来的新的挑战和新的机遇。

⑴ 首先是新版指南采用新的术语NSTE-ACS，替代了不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死。采用NSTE-ACS这个术语，是为了强调不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死在病理生理学上的连续性。而且，表现为不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的患者，从临床表现上难以区分。

⑵ 为了更明确地传递这种以病理生理学为基础的患者处理策略，新版指南采用“缺血指导的策略”这一术语，并且替代“初始保守治疗”的术语。

⑶ 在NSTE-ACS患者治疗领域最快速的进展之一就是心脏肌钙蛋白的应用。即使在美国还没有应用高敏肌钙蛋白，但是肌钙蛋白检测的敏感性在不断提高。提高检测心肌坏死的诊断准确性的有前景的方法是检测心脏肌钙蛋白绝对变化值，这比传统的检测相对变化值更准确。

⑷ 新版指南提供最新总结表格，更加容易获得信息。例如，这些表格包括了2013版胆固醇治疗指南的信息。新版指南同意对于隐匿性心血管疾病患者强化他汀治疗。

⑸ 新版指南倡导应用TIMI风险评分和GRACE风险评分对患者进行风险分层。新版指南还阐述了如何识别不是急性冠状动脉综合征并且可以早期安全出院低危胸痛患者的方法。

⑹ 根据过去7年获得的新知识，新版指南强化了出院后的处理这一部分。这一部分的核心是如何使患者获得最佳的生活质量，包括患者教育和对所建议治疗的依从性，特别强调了心脏康复的重要性。

⑺ 新版指南还特别指出了现有证据的不足，包括需要更多有关75岁以上患者和女性患者的资料，这一部分的人群在NSTE-ACS患者占有相当比例。尤其是需要清楚地区分哪些老年患者应当接受缺血指导的策略，哪些老年患者需要接受早期有创治疗策略。相当数量的NSTE-ACS患者血管造影结果正常或者没有严重的冠状动脉疾病，其中尤其以女性居多。

⑻ 新型强效抗凝药物仍然面临着如何平衡降低主要心脏不良事件与增加出血风险的挑战。发生NSTE-ACS并且接受冠状动脉支架术的心房颤动患者，是有指征接受抗凝/抗血小板3联治疗的危险人群。剔除阿司匹林可以降低这种风险，但是还有待进一步证实。

总之，心脏科医师需要对患者进行个体化治疗。医学科学根植于循证学证据，而医学艺术则是将这些证据应用于具体患者。