编者按：自创刊以来，本刊得到了全国各级心血管医师的广泛关注与积极支持。尤其令人感动的是，一批学界老前辈或亲自为本刊撰稿，或来函提出宝贵意见，或为中青年医师的成长献计献力……！我们在感佩他们一丝不苟的专业精神和博大精深的临床功底的同时，更为他们关心培养年轻医师的强烈责任感和使命感所鼓舞。让我们共同发掘、整理这些珍贵的学术“宝库”，不断促进“三个回归”（回归人文、回归临床、回归基本功）。由衷感谢程显声教授亲笔撰写本系列临床札记，并热切期盼更多专家参与，或整理临床心得，或献出毕生“绝学”，或畅谈学术成长历程……

由于医学领域高科技检查手段日益增多，床旁检查逐渐被淡化，查房的形式与内容也在潜移默化中发生了变化，使得有的单位和医师不太重视查房，出现简单化、形式化的趋势。在新的形势与条件下，虽然查房不能墨守成规，一成不变，但查房的属性未变，应与时俱进，规范查房，提高查房质量。查房是主要的医疗活动，也是教学、科研的重要环节，与医疗、教学及科研的质量密切相关。所有的临床医师都须查房，一方面要解决患者的诊断、治疗等实际问题，同时也是医患沟通，建立和谐的医患关系和树立良好医务人员形象的重要过程。根据查房的目的不同，查房的形式也有多种，如住院医师例行查房，主治医师定期查房，主任医师重点查房和多学科联合查房或大查房等。也可分为医疗查房、教学查房及科研查房之类。虽然查房的目的、形式可能不同，但查房的原则、要求可能大同小异。为了查好病房，提高医疗质量和培养高素质人才，首要的是要提高对查房的认识，重视查房和规范查房。现结合个人的多年工作经验和体会（多为心血管病专科查房）讨论如下。

1 加强查房的计划性，做好充分准备

任何类型的查房，都有一定的目的，为了做好每次查房，事前都应有一定的计划，做到心中有数。一般而言，危重患者、疑难患者及有教学意义的病例是查房的重点。对每一重点患者，要解决什么问题、所需时间，都要有所考虑。查房是互动的，不仅上级医师要做好充分的准备，下级医师，特别是住院医师也必须做好相应的查房准备。包括重点病史、体格检查、化验结果、影像学资料等，同时也要明确提出查房目的和对患者病情的必要分析。对疑难重症患者的查房常需事先做好有关资料的汇总或总结，例如感染患者的体温、血象、细菌涂片或培养结果、动脉血气变化等，及其与用药的关系，特别是与抗生素使用的关系。上级医师也需根据拟讨论的问题，提前翻阅笔记，查阅图书、文献或上网查询有关最新信息。由于需要讨论的问题各方都做好了充分的准备，查房时的学术气氛会很活跃，意见容易集中，效率必然提高。如能使用网络系统和先进的电子影像设备，则会进一步改善查房效果。这不仅能更好地解决诊断与治疗中的实际问题，也能使参加查房的医师从中学到更多的知识、经验和技巧。同时，这样的查房大家都会乐于参加。

2 全面了解病史，认真准确地进行体格检查

根据患者门诊和住院病历记录以及下级医师的病历报告，查房时应有目的地进一步询问和补充重点病史。例如气短（呼吸困难）是心脏科最常见的主诉，需进一步了解呼吸困难与活动的关系：是劳力性的抑或非劳力性的，前者多为器质性原因，后者更常见于精神心理原因；如不能平卧或夜间阵发性呼吸困难，多为心源性者；否则，多为肺源性的，包括肺血管疾病在内。如主诉胸痛，应进一步描述其性质、部位、范围、放散区域、持续时间、发作次数、诱因，缓解与药物、休息及体位关系，以及出汗、惊恐等伴随症状。询问高血压病史时，应包括发现血压升高的时间、怎样发现的、发现时血压值，最高血压值、症状、用药史、血压对药物的反应，血压波动或控制情况，以及与高血压相关靶器官的并发症等。

体格检查所见是疾病的客观反映，不受患者主观因素的左右，应全面细致地进行。任何一项物理检查都有一定的检查方法、评价标准及其临床意义。

例如，检查紫绀最佳观察部位为口唇及甲床，紫绀的程度主要决定于还原血红蛋白含量，当＞5 g时即显现紫绀。另外，紫绀也受光线、粘膜色素及末梢循环状态等影响。紫绀多由缺氧引起，伴红细胞增多时紫绀更明显，反之，严重贫血时紫绀减轻，甚至不发生。至于发生紫绀的具体原因和机制应结合病情，综合分析，一般多由右向左心内分流或胸肺疾病引起，后者又进一步分为通气功能下降、弥散功能障碍、肺内分流或多重机制联合作用的结果，据此可推断疾病的种类和病变的性质。缺氧发生的机制不同，对吸氧的反应也各异，一般讲，通气功能下降和弥散功能障碍的患者，吸入氧气较易纠正缺氧，紫绀会明显改善，而分流产生的紫绀吸氧疗效不佳。

很多心肺疾病可发生杵状指（趾），但在特发性肺动脉高压患者中极为罕见，若某一肺动脉高压患者出现杵状指，基本可以排除特发性肺动脉高压的诊断。杵状指（趾）还可见于肿瘤、感染、肝胆、纵膈、内分泌及胃肠道疾病，也可见于无基础疾病者。杵状指的定义是依据甲沟的角度（Lovibond角），正常人一般小于或等于160度，大于180度为明确的杵状指，在160～180度之间者可能是杵状指的早期，也有可能是假性杵状指（图1）。

颈静脉是右心功能检查的重要窗口，但常被忽视或不当检查。颈静脉检查通常包括两方面内容：颈静脉压评估和颈静脉搏动。检查时患者一般取45度半卧位，检查者立于患者的左侧，在充分的光照下切线位观察；用一直尺垂直于胸骨角上，以此为基点，用另一尺水平置于颈静脉充盈的顶点，两尺相交处即为颈静脉充盈的高度。正常低于4.5 cm，大于此值提示静脉压升高。观察颈静脉搏动选用颈内静脉，搏动通过胸锁乳突肌传至皮肤表面，仔细进行观察。正常颈静脉搏动主要包括H、A、C、V波及X、Y谷，常见的颈静脉搏动异常，除心律失常外，还包括：①巨大“α”波反映右心房收缩期负荷过重，见于三尖瓣狭窄、右心室舒张受限、肺动脉高压及右心衰竭；②收缩期搏动“V”波明显，见于三尖瓣反流、房间隔缺损、肺静脉畸形引流；③“Y”谷加深为舒张早期压力级差增加，见于限制型心肌病和充血性心力衰竭；④颈静脉无搏动系静脉过于绷紧或静脉与心脏间阻塞，见于心脏压塞、上腔静脉堵塞；⑤矛盾性静脉充盈（Kussmaul征 ）是由于膈肌牵拉或腹内压增加，绷紧已充满液体的心包囊所引起，见于充血性心力衰竭、限制型心肌病、上腔静脉堵塞、肺栓塞等。有时某一体征具有强烈的肯定或否定的诊断价值，例如肺野内听到血管性杂音常提示肺血管狭窄，结合病史可考虑肺血管炎的诊断。至于床旁心肺物理学检查对心脏病的诊断尤有重要价值，应努力学习，认真实践。

查完患者后要给患者做必要的病情解释和打算进一步做的检查和治疗，并要耐心地回答患者提出的问题。最后要强调的是，在查房过程必须注意患者的隐私，无关人员应一律回避。

3 实验室检查结果的解释应密切结合临床

随着先进科学技术的快速发展，实验室检查的种类、项目及参数日益增多，临床医师应顺应形势，不断学习和掌握相关检查的基本知识，更好地发挥先进技术的作用。例如，影像学检查，除传统的X线技术外，还有计算机体层摄影CT、磁共振成像技术（MRI）及各器官和组织造影；还有核医学、超声心动图、心电图（包括动态心电图、运动负荷试验）等检查；另外，还有生物化学、细胞学及分子生物学等检查，都是重要的诊断和治疗依据。然而任何实验室检查报告都有一定的局限性和解释的错误，因此，临床医师应在学习的基础上，尽量结合临床资料阅读和解释各项检查结果，以做出接近正确的诊断。正如老前辈裘法祖院士在长江流域外科学术会议上所讲的一样：“只看报告，不看片子的医师，不是好医师；先看报告，再看片子的医师是好医师。”我个人认为，“只看报告，不看片子”的医师，永远也学不会看片子：“先看片子，后看报告，再看片子”的医师，会很快学会阅读片子，并解释得更正确。例如，X线胸片显示区域性缺血，或肺血不对称常提示有肺栓塞或肺血管炎。阅读X线平片也要观察胸膜和膈肌有无改变。胸部X线平片是反映左心功能不全的重要窗口，其征象通常早于患者的症状和肺部体征，对左心室舒张功能不全的患者尤为重要，可能是唯一的实验室所见。经验告诉我们，对于一位心脏病患者，尤其考虑有心功能不全时，不照心脏“远达像”简直就是失职。其神奇之处只有临床医师掌握阅片技能后才会感受到。经典的心电图改变一目了然，而对于一些微细的心电图变化或不典型改变者也不要轻易放过，需与病情结合动态评估和解释其意义，包括可能的电解质改变、药物反应及病情本身的变化等。动脉血气分析结果的解释，如仅从报告数字上看可能有25%的错误，因为其中常合并复合性或三重性酸碱改变，表面数值已不能反映真实的病情。以上说明，若要充分发挥先进科学技术的作用，临床医师需要努力学习和掌握相关的知识、经验，并与临床相结合，才能真正地实现。查房时上级医师应尽量带领全体参加者学习和阅读所有的实验室检查资料，包括CT、MRI、造影光盘、心电图及各项化验结果，必要时与专业医师共同讨论，得出正确的结论。

4 应兼顾疾病与患者，进行全面评估

查房时既要着眼于疾病，也要关注整体患者。我国已步入老龄化社会，老龄患者日渐增多，他们的器官功能多已退化，又常常一身多病。面对这样的患者，仅仅注意某一疾病是不够的，应在住院过程中评估患者各个重要器官的功能状态。特别是高血压、糖尿病及慢性阻塞性肺疾病等疾病，都属于全身性疾病，常有显现的或潜在的器官功能不全。一些药物在做临床试验时，入选与排除标准都规定得十分严格，而在真实世界中或用于某一具体患者时，药物的安全性和有效性并不一定都符合原来的入选条件，或发生药物不良反应，或药物的相互作用，导致某个或几个器官功能损害，甚至激发成十分危险的“老年多器官功能不全综合征”。因此在患者住院过程中医师需关注各种病症，予以检查评估和处理，才能达到缓解患者痛苦，改善生存质量的目的。又如劳力性胸闷气短的患者，常由慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞等引起。绝不能在做完冠状动脉造影后，结果正常而完事，应进一步寻找其他可能的原因。另外有些心脏病开胸手术的患者，如果忽视其他脏器功能，尤其是肺功能的情况，贸然实施手术常可导致术后气管置管时间延长，甚或发生呼吸衰竭等严重后果。也有些患者常重叠存在某种精神心理障碍，如焦虑症、抑郁症等，在住院期间也应给予尽量多的关注，减轻其痛苦。

5 重点检查医嘱、报告单、病程记录及知情同意书

检查医嘱、化验单、各类报告单、知情同意书及病历首页、病程记录是查房必须认真做的工作，以便根据病情变化及时更改医嘱，避免贻误治疗，或遗漏重要的检查项目。写出高质量的病程记录不是一件容易的事情，病程记录不是简单的“流水账”，而是要有分析、总结及提出进一步检查和处理的意见，也包括准确记录上级医师查房的意见，特别是诊断依据和治疗指征等。这样做一方面反映工作的严谨，另一方面在当今强调法治的社会里，写好查房记录是保护医师的重要方法。因此，查房时需检查这些内容，如果发现查体有误或记录不当，应及时修正或予补充说明。

6 用辩证的方法分析资料，总结病情

我个人查房和看病的习惯是“不看患者不发言”，除非无法直接接触到的患者，否则，在缺少第一手资料的情况下唐突地发表意见，即使不犯错误，也会重复讨论，浪费时间。查房时在得到的患者全部资料中，有些可能是主要的、本质的、具有决定性作用的；有些可能是次要的、表面的、不太起作用的。因此，需要分析梳理，去伪存真，抓住主要本质的几点做出判断。例如，分析呼吸困难的原因，有时很容易确定，有时却极其困难。胸痛和气短的原因均有三种可能：心源性、肺源性（包括肺血管病）及心理性，其中较难诊断的是第三种。这类患者约占心脏科门诊量的10%～20%，而90%以上的心脏科医师却不予诊断。这类患者很痛苦，也是一种疾病状态，绝不是简单地说“你心肺没问题”所能解决的。应耐心地告诉他们所患疾病的性质和有关的疗法，对患者才可能有所帮助。如何把这些焦虑症（也称高通气综合征）或抑郁症患者从器质性心肺疾病中剥离出来或是判断两者是否重叠存在，需要有多学科知识，特别要了解精神心理学特征才能做到。在美国约有1400万慢性阻塞性肺疾病患者，500万慢性心力衰竭患者，两者常合并存在。对这类患者呼吸困难的主要原因和机制有时判断比较困难，医师需在心肺两方面知识的基础上进行综合分析，比较判断。有时慢性阻塞性肺疾病患者突发呼吸衰竭，其诱因可能是左心衰竭肺水肿，对这些患者的治疗显然不同于感染诱发的呼吸衰竭。另外需要指出的，有些疾病很常见、多发，如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，作为一位具体的患者，除具备该疾病的共性外，也会表现出不同的个性，特别是当今强调个体化治疗的同时，更应了解患者的心理和病理特点，给予针对性的治疗，才会收到更好的效果。

7 倡导民主查房，达到教学相长

查房应遵循民主原则，互动式进行。应鼓励全体医师参与提问和讨论，集思广益，做到教学相长，达到高质量查房。重要的是医师要理论联系实际，一方面，要有扎实的基础理论和宽广的知识面；另一方面，也要有解决实际、具体临床问题的能力。我们既不能纸上谈兵，也不能成为仅会某种操作的“匠人”。这就需要不断学习，更新知识。特别是有关新的概念、定义、理论、技术方法，以及学术动态和发展趋势。在一次博士生入学考试时，试题为肺心病的定义，回答正确者不及20%。多数只回答了胸肺疾病引起的右心改变，而漏掉了“需排除左心及先心病引起者”，说明他们对该病的定义、概念还不够清楚。近年普遍应用了循证医学研究，建立、修正、更新、或者否定了一些传统医学观念与结论，在查房中都应得到反映。才会不断提高医疗质量，扩大医师的眼界，并在实践中产生科研思路与灵感。因此，好的查房常被誉为是一种享受。

总之，查房是医院主要的医疗实践活动，直接关系到医疗、教学和科研质量。在高精尖科学技术发展的今天，查房的内容和形式可能会有变化，但总的要求永远不会改变，那就是“以患者为中心，以最好的医德和医术服务于患者”。这就要求我们，进一步规范查房，一方面，要继续保持和发扬良好的查房传统；另一方面，要与时俱进，及时吸收新的理论、技术与方法，调整查房形式与内容，不断提高查房质量，以满足日益增长的医疗需求。