Perfusion Imaging Guidance for Revascularization Improves Outcomes

根据《美国心脏病学会杂志》2012年7月17日发表的一项注册研究，SPECT（单光子发射计算机断层扫描）心肌灌注显像指导缺血驱动的血运重建，能显著减少冠脉多支病变患者的严重不良事件风险，这种改善主要来自再次血运重建率降低。

2009年《新英格兰医学杂志》发表的FAME研究（Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation）提倡使用一种缺血指导介入的方法，即血流储备分数（FFR），用FFR而不是造影来指导PCI可使1年不良事件率降低。但是，SPECT灌注显像检查是否能给血运重建提供有用信息还未知。

目前研究中，韩国Asan医学中心的Seung-Jung Park医生回顾性评估了Asan多支血管注册研究（纳入5340例患者）的数据，其中48.4%接受PCI治疗置入DES，51.6%接受CABG。在整个研究中，42.3%患者接受了SPECT心肌灌注显像检查，17.3%患者进行了缺血指导的血运重建（12.4% PCI组患者、21.8% CABG组患者）。随访持续近5年。在操作成功率方面，缺血指导组和传统治疗组之间没有差异（P=0.40），与患者是接受PCI还是CABG无关。

与传统治疗方法相比，缺血指导的血运重建总体主要不良心脑血管事件（MACCE，包括死亡、MI、卒中或再次血运重建）发生率显著下降，主要由于再次血运重建率降低。调整基线临床和造影因素后，对患者预后仍有影响。

亚组分析显示，缺血指导降低PCI组患者的MACCE风险（17.4% vs. 22.8%，调整HR=0.59；95% CI：0.43～0.81; P=0.001），但不明显降低CABG患者风险（16.0% vs. 18.5%，调整HR=0.87，95% CI：0.67～1.14; P=0.31）。

这篇论文提出，心肌灌注显像及后续缺血指导的血运重建所带来的益处，与FAME试验中FFR的影响相一致。但是相比FAME试验提供的1年随访，目前研究进行了更长时间的随访，作者“发现缺血指导和非缺血指导组的MACCE曲线在5年内逐渐偏离。”

研究者强调，早期研究提示了这两种影像学技术的差异。即，灌注显像检查对多支血管病变缺血心肌的敏感性低于FFR，但是SPECT灌注显像足以临床明显病变，他们说：“心肌灌注显像有技术优势，比如无创、可广泛用于所有病变亚组，包括慢性闭塞病变、钙化病变和严重扭曲病变，使用FFR评估这些病变是很困难的。”

在同期评论中，克里斯蒂娜护理健康系统的William S. Weintraub医生评价道，Park等人的观察性研究质限制了其解释。例如，有的患者可能没有接受灌注显像检查，但是血运重建仍集中在缺血区域。他建议，最好对接受灌注显影与缺血区域血运重建相匹配和不匹配的患者之间进行对比。在这些亚组研究中，缺血指导逆转了主要结果，使再次血运重建率降低25%（P=0.13），死亡、MI或者卒中降低25%（P=0.046）。

Weintraub写道，“因为稳定性缺血性心脏病的血运重建能减少可诱导的缺血、缓解心绞痛，基于缺血证据挑选患者进行血运重建似乎合理。但是，还不是很明确哪些患者能通过接受血运重建缓解缺血，使死亡率或者非致死性事件降低。”他补充说道，正在进行的ISCHEMIA研究（International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches）将会进一步讨论这些问题。

研究细节：缺血指导组中位随访时间是60个月，传统治疗组是53个月（P<0.001）。缺血指导组患者更为年轻，这种差异在CABG组较显著（64.0岁vs. 63岁，P=0.006）PCI组不显著。缺血指导组患者无论是接受PCI还是CABG BMI指数更高。（英文：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=112989）