Anticoagulation Protects A-Fib Patients Undergoing PCI, Despite Bleeding Risk

2012年7月10日《循环-心血管介入》杂志刊登的一项研究结果表明，即使具有高出血风险房颤患者置入支架后给予口服抗凝药物治疗，患者也可获益，死亡等不良事件率的降低超过大出血不良影响。

英国城市医院Gregory Y. H. Lip医生及同事评价了前瞻性收集的数据库中590例房颤患者的治疗细节，患者2008年3月置入支架，观察7年。患者CHADS2-VASC积分均大于1，需要服用抗凝药物。以HAS-BLED积分将患者分为低/中危出血组（0～2分）和高危出血组（≥3分）。

共28.8%患者在低/中危出血组，71.2%在高危出血组。中低危组（54.1%）及高危组（57.1%）过半数患者出院时接受华法林治疗。1年时，中低危患者死亡率为7.3%，MACE（死亡、急性MI或TLR）率8.8%。共5.7%患者发生主要出血，即使是较低危患者，抗凝治疗仍使出血率升高（抗凝7.8% vs. 非抗凝1.6%；P=0.13）。虽然抗凝治疗使高危组患者死亡率和MACE率降低，但对他们1年主要出血的影响仍明显。考虑到主要出血、血栓形成及MACE，无论是否使用华法林预后都相似。

多变量分析证实，高危出血患者出院后进行抗凝治疗与死亡、MACE和主要不良事件可能性降低有关，但似乎不引起主要出血增加（HR=2.31; 95% CI：0.55～9.71; P=0.25）。高危患者发生MACE的预测因子包括年龄（P<0.01）、充血性心衰（P=0.03），抗凝治疗具有保护作用（P<0.01）。慢性肾衰（P<0.01）和DES置入（P=0.04）可预测主要出血。

尽管已有关于房颤患者行PCI术抗凝治疗的指南，但“许多医生对管理有抗凝指征的高出血风险患者仍有疑问。”作者提出研究结果显示出净临床获益，目前正在进行的ISAR-TRIPLE、WOEST和MUSICA-2研究可能会进一步提供最佳治疗策略的信息。

在邮件采访中，杜克大学医学中心的Sunil V. Rao医生告诉TCTMD：“这项研究强调了导管室和心脏监护病房患者的复杂性，我们往往孤立地考虑心血管问题，但现实是许多疾病是并存的，而这些疾病的治疗往往相互矛盾。”在治疗患者方面，“医生要认识到出血风险，并且优化治疗策略将出血风险降到最低。”他以比伐卢定、桡动脉入路和避免强化抗血小板治疗为例，继续说，“要慎重选择支架类型，并把三联抗血小板治疗时间减少到最短。”

明确如何判断哪些患者的获益能够抵消出血风险“很重要，但我们还没有有效的工具来做这件事，应该根据具体患者制定策略。”Rao说，对于有出血风险的患者，“讨论每例患者的PCI风险和获益”更为重要。

Rao总结说，Lip等人的研究“非常重要，应该进行更多研究对患者风险进行个体化评价。”（英文：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=113020）