丹佛(EGMN)——就在几年前，人们还认为在美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)53部实践指南中，心脏影像学指南是证据基础最薄弱的——仅有2.4%的支持证据为A类(即来自多项随机试验)，37%的指南建议获得B级证据(即来自多项观察性研究)支持，17%基于专家经验，其余的指南建议则没有任何有效的支持证据(JAMA 2009;301:831-41)。

但美国波士顿Tufts 医疗中心的James E. Udelson医生在美国核心脏病学会年会上指出，这一现状正在发生巨大改变。多项针对胸痛患者的前所未有的多中心随机试验正在进行中，分别将招募4,300~10,000例患者。这些由政府资助的研究旨在了解：(1)通过CT冠脉造影(CTA)获得的解剖学影像，或通过SPECT心肌灌注成像获得的功能性影像，或负荷心电图/超声心动，是否为诊断冠状动脉疾病的最佳初始策略？(2)如何运用影像学结果确定最佳的治疗策略?

PROMISE(影像学评估胸痛的前瞻性多中心研究)：由美国国立心肺血液研究所资助，纳入10,000例症状提示CAD且检查前CAD可能性为低至中度的受试者，将其随机分为CTA或SPECT心肌灌注成像组、负荷心电图或负荷超声心动组，将检查结果在第一时间告知治疗团队以便其作出临床决策。研究的主要终点是30 个月死亡、心肌梗死、心导管相关主要并发症或不稳定性心绞痛住院的复合终点。

研究者假设，通过非侵入性CTA获得解剖学影像，将获得最佳的长期预后。目前，受试者招募进行顺利，已有2,800例患者被随机分组。RESCUE(比较不同诊断检查方法评估稳定性心绞痛患者的随机试验)：将4,300例有症状的门诊患者随机分为SPECT心肌灌注成像组和CTA组，根据检查结果确定接下来的治疗方案。研究者假设，与SPECT心肌灌注成像相比，CTA不增加不良事件、预后相似、费用更低、辐射暴露更少，因而成本效益更佳。该研究获得了美国医疗研究与质量署和美国放射影像学会网的支持。

ISCHEMIA(比较药物与有创方法健康效果的国际研究)：在上述研究中最引人注目。该研究招募稳定型CAD、中至重度缺血患者，对早期侵入性策略与保守策略进行比较。美国国立卫生研究院(NIH)已向该研究提供了8,400万美元的经费。

这项研究招募了8,000例左心室射血分数≥35%且心脏缺血≥10%的患者。受试者接受设盲的CTA检查，以排除高危左主干病变或冠状动脉正常者。继而将受试者随机分组，行导管插入和血管重建+优化药物治疗，或仅给予优化药物治疗而仅在症状恶化时行血管重建，预期随访3~6年。

ISCHEMIA将为COURAGE和BARI 2D试验未能回答的问题提供答案。ISCHEMIA在试验设计上的关键区别是，将在心脏导管插入术之前把受试者随机分为侵入性策略组和保守策略组。研究者假设，侵入性策略将在主要复合终点(心血管死亡、心肌梗死，或因不稳定性心绞痛、心力衰竭或心肌梗死住院)方面显示出优势。次要终点将包括成本效益和生活质量指标。