近日美国胸科医师学会（ACCP）发布了第9版的《抗栓治疗和血栓形成预防指南》（以下简称ACCP 9），其内容浩瀚，包罗万象，几乎涵盖所有血栓栓塞预防和治疗内容。本文结合ACCP 9总论中几项华法林治疗新理念，谈一下笔者的见解。

维生素K拮抗剂华法林被用于血栓预防治疗已多年，且应用日趋广泛，但几乎所有应用该药物的医师都感觉在用药过程中面临的问题很多。ACCP 9对部分疑问作了解答，有些来自循证医学证据，但更多的还是专家共识。其中部分建议的确可解决临床应用中的“问号”，但有些内容我们还应结合国情和个人经验有选择地吸收。

问题1 未行抗凝者，如何开始华法林治疗？

该问题一直存在不同处理方法，包括在国外采用的华法林负荷量方法。ACCP 9建议，对健康门诊患者在开始华法林治疗的前2天采用10 mg/d剂量，随后根据国际标准化比值（INR）确定后续治疗。从药代动力学角度看，该方法利于尽快产生抗凝作用。但在我国是否可行？

笔者认为，考虑到我国目前医患双方对华法林治疗的理解状况，且尚缺少抗凝门诊对患者指导，我国医师对上述方法应采取谨慎态度，ACCP 9亦将这一推荐级别定为2C级。

华法林半衰期长，如直接使用维持剂量，5天左右INR可逐渐达标。因此，我国专家认为，如不属于急性抗凝治疗，对多数患者直接以小剂量（3 mg/d）开始治疗，应用3～5天后复查INR，然后调整后续剂量；如需紧急抗凝，则宜选择普通肝素或低分子量肝素作为起始治疗。当然，对于有抗凝门诊的医院和能够很好配合的患者，使用较大负荷剂量的华法林也是可行的。

问题2 华法林治疗如何与肝素衔接？

急诊抗凝治疗日趋普遍，根据指南，许多患者在急诊即开始应用非肠道药物，如阵发性心房颤动药物转复，无论发作时间多长，都要应用普通肝素或低分子量肝素。如随后需要较长时间抗凝治疗，那么华法林应如何与普通肝素或低分子量肝素衔接？

ACCP 9指出，对深静脉血栓，不建议等候数日，而是在应用肠道外抗凝剂第1天或第2天即开始华法林治疗（2C级）。该推荐具有一定道理。使用肠道外抗凝剂几乎可立即起效，只要持续使用，作用可持续。但长时间应用必会带来不便和风险，例如须监测活化部分凝血活酶时间（APTT）、可能导致出血等。因此，此类患者如存在口服华法林适应证，则完全没必要等待，测定基础INR后就可立即应用。如从小剂量华法林开始，则需数日才开始起效，这几天正要依赖肠道外药物的抗凝作用。一旦INR达标，应立即停用肠道外药物。

其他适应证如何衔接华法林治疗？ACCP 9无建议。笔者认为，上述方法应具普遍性。只是上述开始抗凝治疗者一般为急重症患者，存在许多影响华法林作用的因素，如基础肝功能、会产生相互作用的药物等。因此，应用尽早开始衔接华法林的方法时必须要强调每日监测INR。

问题3 INR达标范围应为多少？

INR达标范围一直存在争论。我国及许多东亚国家部分学者认为INR 2.0～3.0在该地区不适用，应适当调低。有学术组织在指南中推荐的标准低于该范围。在ACCP 9中，INR＜2.0被明确否定，仍建议采用2.0～3.0（目标值2.5）（1B级）。相信该推荐意见仍会在我国引起争论。

既往不乏研究者探寻我国人群理想的INR范围，但尚无循证医学证据。要比较一种新药与华法林的作用，或比较一种新标准，即便达到非劣效结果也需要至少超过1万例患者的临床试验。这在目前仍有难度。我国多数学者认为仍要继续应用INR 2.0～3.0。

需强调的是，应当正确和及时监测INR。有小样本观察性研究提示，只要严格监测，在该范围内不会发生较多的出血。有相当比例的出血是由于监测不到位而出现INR超标所致。这一点在开始应用华法林时尤其须引起注意。

医师应意识到，只要应用华法林就有增加出血的风险。从未有INR 2.0～3.0就绝不会发生出血的说法，只是在该范围内出血风险相对低，其风险与抗凝获益之比是可接受的。如要绝对避免华法林所致出血风险，唯一方法只能是不使用抗凝药，但即便如此仍会有因自身疾病造成出血的可能。

问题4 如何处理INR超标？

目前我国医师对INR超标如临大敌，其值仅轻微超过3.0就会立即停药1～2天，每天复查至降至正常范围内再重新用药。实际上，该行为极易引起不必要的INR波动，需要花很长时间调整，给医患双方都造成不便。ACCP 9提出，如果日常监测中INR保持稳定，单次超标（包括不达标）范围≤0.5时建议继续应用原剂量，1～2周后复查（2C级）。造成单次检验微小变化的原因复杂，许多情况下即使不调整剂量仍可恢复正常。因此，该情况下采用ACCP 9的建议是明智的。如复查仍超标则可调整剂量。

对于饮食和其他药物变化较大，或者急重症患者，如出现超标应予以重视，很可能是肝功能急剧恶化或其他药物相互作用所致，不适用于上述情况。

问题5 如何评估风险调整抗凝治疗？

由于抗凝门诊尚未普及，导致根据INR监测结果调整药物过于繁琐，因此通常该过程极不规范。常规门诊监测也的确给患者造成负担，这也是部分患者不愿接受抗凝治疗的原因。ACCP 9提出，对有能力行自我监测者，包括使用便携式监测仪，可建议其进行自我监测（2B级）。在出现问题时可去就诊。这会给患者带来极大方便，但目前我国仍难以实现。笔者在此呼吁，在有管理规范的前提下，尽早在我国有条件地区和患者中使用自我监测。

已有多个指南评估血栓栓塞和出血风险。欧洲心脏病学会（ESC）2010年指南首次提出了出血评分系统HAS-BLED，为临床医师提供了实用、方便的工具。但须注意的是，该系统与CHADS2评分不能割裂开来使用。血栓栓塞和出血风险需要同时评估，才能权衡利弊、决定抗凝策略。事实上，上述两方面评估使用的一些指标是相同或相似的（如高龄、高血压等）。ACCP 9中也明确提出，对已开始应用华法林的患者，反对常规使用临床出血预测规则作为单一指标来决定是否需要停止抗凝治疗（2C级）。笔者提倡在严密监测的情况下，同时考虑血栓栓塞和出血风险，权衡利弊，并与患者进行有效沟通，以达到最好结果。

ACCP 9内容丰富，笔者建议，除与本专业相关内容外，应仔细阅读总论部分，尤其注意其中本次更新后新提出或修改的建议。

任何指南都是一种总体指导原则，不能代替医师对每位患者的具体分析。只有把指南的精神与临床实践相结合，才能使患者获益和安全达到最大化。