《国际循环》：合并冠心病和不合并冠心病的高血压患者在治疗上有哪些区别？

Rosendorff博士：我们应当从两个方面来考虑这个问题，一方面是在没有冠心病的患者预防冠心病发生的治疗策略；另外一个方面是已经被确诊冠心病患者的治疗策略。后者可以进一步分为稳定型心绞痛和急性冠状动脉综合征患者的治疗策略。急性冠状动脉综合征患者又可以被进一步分为不稳定型心绞痛、NSTEMI和STEMI。另外，还有心肌梗死后合并心力衰竭的患者。因此，你提的这个问题分为不同的患者。

首先，我来说一下一级预防的策略。这是针对目前没有冠心病但是可能有发生冠心病风险的患者。此时，高血压的治疗是根据当前已经明确的原则。我们已经知道，有些药物能够安全、有效地降低血压，同时对包括冠心病在内的心血管事件具有保护作用。这些药物包括ACEI、ARB、CCB和利尿剂。要注意到，我故意略去了β受体阻滞剂，因为β受体阻滞剂的证据相当有限。β受体阻滞剂预防冠心病或冠状动脉事件发生并不比安慰剂更有效。当然比刚才我提到的其他四类药物要差。因此，我们不推荐β受体阻滞剂作为高血压患者的一线治疗，因为β受体阻滞剂不能够有效地预防冠心病。说到这里，我想谈谈常用的β受体阻滞剂阿替洛尔，因为所有显示β受体阻滞剂无效的试验是观察了阿替洛尔，可能并不是指新型β受体阻滞剂，尤其是像卡维地洛和奈必洛尔这样的血管扩张药物。

一旦患者患上了冠心病，情况就不同了。此时，β受体阻滞剂从最底层转到舞台的中央。通常来讲，β受体阻滞剂是高血压合并冠心病患者的一线治疗，因为研究显示β受体阻滞剂此时具有心脏保护作用，当然β受体阻滞剂对于冠心病的症状治疗，尤其是心绞痛。当然，其他药物也很重要：ACEI、ARB、CCB和利尿剂。可以把β受体阻滞剂作为一线治疗，加上我提到的一种其他药物。如果血压控制不好的话，就加上第三种降压药物。

下面，我谈谈急性冠状动脉综合征。也就是患者因为急性冠状动脉事件（不稳定型心绞痛或心肌梗死）住院治疗，此时高血压的管理非常重要，因为血压过高会导致心脏病患者的转归差。治疗仍然是β受体阻滞剂联合ACEI、ARB、CCB或利尿剂。ACS患者联合这四类药物都是可以的。这里的CCB是指二氢吡啶类CCB（氨氯地平、非洛地平、硝苯地平等）。非二氢吡啶类CCB（例如维拉帕米、地尔硫卓）可以替代β受体阻滞剂，因为非二氢吡啶类CCB同样能够改善心绞痛，但是两类药物不能联用。两者也不能用于左室功能障碍或心力衰竭的患者。

《国际循环》：您对临床医生治疗冠心病患者的高血压有哪些建议？

Rosendorff博士：我想简单说的是，我们知道血压正常的冠心病患者要较血压升高的冠心病患者转归更好。很多研究证实了这一点。积极治疗高血压和冠心病进展的其他危险因素是非常重要的，包括治疗高血脂、糖尿病、戒烟、减肥和分级制定运动计划。这些都跟降压同等重要，降低各种危险因素的策略是至关重要的。

《国际循环》：舒张压水平对于冠心病患者是重要的。当我们接诊了一位收缩压高而舒张压低的老年患者时，您认为控制血压的最佳策略是什么？

Rosendorff博士：这是一个很难回答的、有争议的问题。有争议是因为我们知道心肌对低舒张压尤其敏感。原因在于心肌几乎是只在舒张期完成灌注的，因此舒张压就是冠状动脉充盈压，即血压灌注心肌的压力。灌注心肌的血液的另一个独特之处就是几乎100%的氧来自于血液，因此心肌不能够代偿，不能通过从血液中摄取更多的氧来增加氧供应。唯一的办法是增加血流。通常，心肌的血流被调节到相对稳定的状态，适合非常低的舒张压水平。但是，如果舒张压进一步下降的话，心肌血流就会减少，患者就有发生心肌缺血甚至心脏病的风险。问题是我们并没有明确冠脉自我调节下限低的意义。如果我们知道的话，我们就会知道患者所能容许的最低舒张压是多少。我们必须得依赖间接的证据，而间接的证据又是互相矛盾的，不过综合大量证据，我可以说血压低有利于预防卒中，这是毫无疑问的。有关血压更低（即SBP <130 mm Hg或120 mm Hg和舒张压<80 mm Hg）的证据显示，这是相当安全的，但是舒张压更低当然没有改善转归。所以遇到单纯收缩期高血压患者，也就是患者的收缩压高而舒张压正常甚至降低，我们该怎么办？首先，我们要相当小心。可以应用在冠心病患者常规应用的、缓慢降低血压的药物，可以减缓药物加量的速度，甚至减少药物剂量。对于冠心病患者、老年患者或糖尿病患者，建议大家谨慎治疗。我必需要提的是ACCORD研究，该研究观察了合并冠心病的糖尿病患者的血压问题。ACCORD研究的目的是验证下述假说，即把血压降至120/80 mm Hg以下比降至传统的140/90 mm Hg以下转归更好。ACCORD研究的结果显示血压更低时，卒中更少，但是血压更低并没有减少心梗发生。我对ACCORD研究的结果持更乐观的看法，我认为ACCORD试验将血压降得低一些并没有对心肌造成损害，这给了我相当大的信心，对于合并单纯收缩期高血压的冠心病患者或老年患者，血压在130/80 mm Hg至少是合理的，只要血压是缓慢下降的同时注意任何不良事件的话。