《国际循环》：心衰患者发生利尿剂抵抗的机制是什么？怎样处理利尿剂抵抗？

Yancy博士：利尿剂抵抗（即对利尿剂治疗反应差）越来越多见，处理起来相当棘手。我们需要关注慢性心衰和急性心衰这两大方面。就慢性心衰来讲，我们发现随着利尿剂应用时间的延长，有些患者对同等剂量的利尿剂反应差。从表面上看，利尿剂抵抗是肾脏局部异常所致，可能是非甾体类抗炎药物（NSAIDs）诱发肾损伤的表现，也可能是神经体液持续激活所致肾脏疾病全面进展的标志。我认为是后者。

现在我们逐渐认识到，无论对心肌还是肾小球，神经体液激活均会产生不良影响，除了导致左室重构以外，也会引起肾小球/肾脏重构。当慢性肾衰患者出现利尿剂抵抗时，我们不应认为这仅仅是肾功能障碍的表现。实际上，这标志着整个心脏/肾脏神经体液异常的进展。

急性心衰患者如果出现利尿剂抵抗，那么问题更为严重。因为对于失代偿性心衰患者，如果对常规剂量的利尿剂治疗无反应的话，我们就将面临着一系列问题，因为我们必须要纠正心衰。此时可以选择“团注”大剂量利尿剂、持续输注利尿剂或给予肾脏替代治疗。这方面的最新证据来自DOSE试验。该试验显示预先持续输注利尿剂并不优于“团注”利尿剂。不过，对于失代偿性心衰患者，“团注”大剂量利尿剂更好。

综上所述，利尿剂抵抗是需要我们特别关注的问题。它提示心衰患者由于神经体液激活所导致心肾综合征的全面进展。而急性心衰患者出现利尿剂抵抗则是一种严重的特殊情况，因为加大利尿剂剂量时患者病情仍会加重。对此，目前的最佳治疗手段可能是大剂量利尿剂团注，而不是持续输注。至于肾脏替代治疗是否应当作为心衰的常规治疗，目前还未达成共识，现有证据显然还不足以支持此种做法。但是，在其他治疗都不奏效的情况下，也可以应用肾脏替代治疗。

最后，除了利尿剂抵抗，还有心肾综合征。心肾综合征可能提示过早死亡。因此，我们应当认识到这一系列的级联反应相当重要。即使是轻微的肾功能下降，例如血清肌酐升高0.3 mg/dl，也会导致转归不良。因此，在未来，我们应当更加重视利尿剂用量、心肌灌注和肾功能指标之间的联系，而以往我们忽视了这一问题。

我们很欣喜地看到目前已经开发出来一些更为特异的肾功能指标。在过去，我们只有尿素氮和肌酐。但是，现在还可以测定半胱氨酸蛋白酶抑制物C。中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白-2（NGAL）是反映肾功能的一个新指标。因此，上述指标有助于我们在患者进展至严重肾功能障碍之前更加准确地发现肾功能障碍的早期征象。

《国际循环》：如果一位心衰患者合并缺血性心脏病，但是没有心绞痛典型表现的话，除了治疗心衰以外，是否还应当实施血运重建？

Yancy博士：对于合并缺血性心脏病但是没有心绞痛表现的心衰患者来讲，需要重点指出的是，迄今为止还没有证据显示应当对这些患者积极进行血运重建治疗。出于直觉，我们可能会想射血分数低、合并冠心病的心衰患者需要血运重建治疗。但是，目前还没有相应证据支持此种做法。我想，最终我们可能会证实，给予治疗缺血性心脏病的药物（ACEI，尤其是β受体阻滞剂）并且植入ICD可能有好处。STITCH试验将有助于我们从一个新的角度来了解这一问题，我们将会看到血运重建与药物治疗联合器械治疗相比疗效如何。STITCH试验的主要结果可能在今年晚些时候公布。这将是一个重大时刻，因为STITCH试验的结果可能会改变临床实践。