心肌炎的诊断及治疗
时间：2012-05-11
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心肌炎被认为是扩心病（DCM）前驱，为目前最常见心脏移植病因。
（一）病理生理
尚未非常明确。典型病毒性心肌炎分为3期，见图1。
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图2为急性期和亚急性期的反应。
（二）临床表现与诊断
从无症状到心肌梗死，甚至心源性休克。胸痛、心律失常和急、慢性心衰均可见。因此，单独依据临床表现很难诊断。
1.生化标记物和血清病毒学
生化标记物（如肌钙蛋白或肌酸激酶）缺乏特异性，但可明确心肌损伤的存在。白细胞和CRP可升高，但正常不能除外。血清病毒学诊断价值仍存在争议。
2.心电图（ECG）
ECG可作为筛查工具，但敏感性低。可表现为非特异的T波和ST段改变，到类似急性心梗的ST段抬高。可出现心房或心室传导延迟，以及室上性和室性心律失常。Q波和新出现左束支传导阻滞与心源性猝死或心脏移植高发生率相关。
3.超声心动图（ECHO）
没有特异的ECHO特征。重要的除外其他心衰病因的工具，包括瓣膜性心脏病或其他心肌病（肥厚或限制性心肌病）。
4.心脏磁共振（CMR）
T2像水肿影像常规用于评价“急性心肌炎症”，见图3A、B。
ECG门控T1像，可在钆螯合剂（Gd-DTPA）注射前和注射后1分钟内采集，称为“心肌早期钆增强”序列。可用于心肌炎诊断。
T1-weighted segmented inversion-recovery gradient-echo序列为更好序列，可用于辨别病变的心肌区域与健康的心肌区域，称为“延迟钆增强（LGE）”。LGE呈2种常见的心肌损伤类型：室间隔心肌壁内，或左室游离壁心内下补丁样，见图3C、D。但是，LGE并不能鉴别急性和慢性炎症病变，只是代表损害的心肌。
5.心内膜心肌活检（EMB）
EMB为心肌炎诊断金标准。依据Dallas标准，急性心肌炎定义为淋巴细胞浸润伴心肌细胞坏死，图4A、B，
免疫组化为心肌炎诊断更容易接受的标准，图4C、D。单克隆抗体可识别单核细胞的浸润：如CD3→T细胞，PGM1（CD68）→激活的巨噬细胞，人白细胞抗原（HLA）-DRα→HLA Ⅱ类表达。使用免疫组化方法可提高EMB诊断的阳性率。
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