从临床获益到更早获益，以循证为基础的医学价值观的升华

　　CVD患者随时可能发生急性心血管事件甚至猝死，风险之高，可以分钟为单位计算。据2010年中国心血管病报告数据：我国CVD每年造成近300万人死亡，每分钟高达6人！时间就是生命，选择获益时间更早的药物，将挽救更多的生命。

　　在循证医学基础上，将基于生物医学的最佳证据与患者所期望的改善预后、生活质量及治疗的经济花费最大程度地结合起来，追求有效寿命延长或生活质量提高的实践医学即价值医学模式，已为多数医学专家所接受。更早获益的药物将使患者及早脱离高危状态，尽早减少心血管事件的发生，不仅及早改善了患者的生活质量，同时也减少反复就诊的医疗成本，无疑是最能体现价值医学模式要求的药物。

 

       综合评估他汀临床价值，选择获益更早的治疗方案

       北京阜外医院  高润霖

　　

       时间就是生命，关注更早获益从高危人群开始

　　ACS/PCI患者是心内科临床管理中最高危的人群。几项ACS研究引起了医学界对他汀治疗早期获益的关注。PROVE IT研究中，阿托伐他汀（立普妥）80 mg/d与普伐他汀40 mg/d相比，14天内曲线即开始分离，6个月达到统计学差异。而在A-to-Z研究中，4个月时辛伐他汀40~80 mg/d组和安慰剂/辛伐他汀20 mg/d组的曲线仍未分离，直到2年随访结束，仍未达到统计学差异。

　　阿托伐他汀成为他汀围手术期他汀研究的先行者。近年来陆续发表的NAPLES II及ARMYDA系列研究发现，无论之前有无服用他汀，PCI术前给予大剂量阿托伐他汀强化治疗，均可显著降低围手术期MI和术后30天心脏事件。这些结果也印证了阿托伐他汀早期获益的卓越疗效。

　　2011年美国ACCF/AHA/SCAI的PCI指南明确建议“PCI术前使用高剂量他汀降低围术期MI是合理的（IIa/A或B）”，使PCI术前强化他汀治疗地位空前提升，其主要证据基础正是NAPLES II和ARMYDA系列研究。他汀极可能成为PCI围手术期的常规用药。

　　更早临床获益，更有效的一级/二级预防

　　既往研究提示，他汀获益时间一般在1~2年，而立普妥获益时间更早（图1）。ASCOT-LLA研究中，阿托伐他汀组在1个月即显示出终点事件的降低，3个月时达统计学差异；在高血压人群，ALLHAT-LLT试验显示，普伐他汀在近2年后才开始显现获益趋势， 6年随访结束时未达到统计学差异。AVERT试验显示，在稳定性冠心病患者中，阿托伐他汀80 mg/d与血运重建相比， 1个月即显示获益；18个月时显著降低心脑血管事件36%（P=0.045）。大量证据提示，阿托伐他汀不仅显著降低远期心血管事件，而且是获益时间更早、更早降低事件。