摘要 心房颤动（房颤，AF）是心脑血管疾病的重要危险因素。药物治疗AF的复发率高、疗效有限，不良反应发生率较高；而导管消融可能治愈AF、明显改善预后。国际大规模临床试验STOP：AF研究及正在进行的全球最大规模的AF临床试验－CABANA研究，比较导管消融和药物治疗在转复并维持窦性心律（窦律）、减少心血管事件、改善生活质量和减少卫生经济学成本等方面的差别，其结果有望将AF治疗从药物治疗为主转向导管消融并使其成为维持窦律的一线治疗方法。

关键词  心房颤动；导管消融；药物治疗

心房颤动（房颤，AF）是心脑血管疾病的重要危险因素，可使病死率增加2倍，缺血性脑卒中增加5倍，且发生率随着年龄而增加。目前我国成人AF的发生率男性为0．74％，女性为0．72％．AF的合并症多、机制复杂，并存风险评估及治疗较为困难。但随着人们对AF发病机制的认识逐渐深入，治疗策略可能发生重大改变。

近年来导管消融治疗AF临床研究的结果令人鼓舞，从最新的欧洲和美国有关心脏学会公布的AF治疗指南可以发现，导管消融在AF治疗中的地位有了显著的提升。但是导管消融能否成为AF治疗维持窦律、降低死亡率的一线治疗方法，还有待新近的AF临床试验结果提供的证据。2010年美国心脏病学会（ACC）年会公布的STOP-AF研究显示，利用冷冻球囊消融治疗阵发性AF患者的疗效较抗心律失常药物提高10倍，且较安全。由美国国立心肺血管研究所（NIH）赞助的，目前最大规模的AF临床试验—导管消融与抗心律失常药物治疗AF效果比较研究CABANA研究）已在全球展开，计划入选3000例患者，比较导管消融和抗心律失常药物（节律控制或室率控制）作为一线治疗方法对AF患者死亡率的影响。其在同年ACC年会上公布的预试验结果同样显示导管消融较抗心律失常药物治疗能减少症状性AF复发。这2项临床研究结果将对AF治疗的理论和临床产生重要影响，未来AF的治疗策略可能发生转变，即从药物治疗为主转变为以导管消融作为维持窦律的一线治疗方法。

1  房颤药物治疗的现状

临床试验荟萃分析显示，华法林治疗使脑卒中发生率下降68％，死亡率下降33％，复合终点事件（脑卒中、死亡及体循环检塞）发生率下降48％oACC/美国心脏病学会（AHA）/欧洲心脏病学会（ESC）和ESC2010AF指南均建议对脑卒中高危患者应长期抗凝。

尽管华法林疗效肯定，但周志强等进行的全国流行病学调查发现，我国AF患者华法林治疗率仅为2％，阿司匹林为38％，60％的患者两者均未使用，主要与其使用禁忌多、增加出血风险及不能频繁监测国际标准化比率（INR）有关。若这些患者能通过治疗维持窦律，有望减少华法林剂量或停止使用，降低脑卒中风险和死亡率。因此理论上维持窦律应为AF治疗的首选。但因目前抗心律失常药物实际的窦律维持率低并可能致心律失常，部分抵消了维持窦律的益处。AFFIRM研究和RACE研究中节律控制组的死亡率较室率控制组反而增加。ATHENA研究显示使用副作用较小的决奈达隆获得了与胺碘酮相当的疗效，而药物副作用明显减低也支持这一点。因此，尽管ESC2010和ACCF/AHA/HRS2011指南中药物治疗仍为AF治疗的I类推荐方法，但总体上药物治疗AF的复发率高、疗效有限，不良反应发生率较高。

近年来有很多新型抗凝药的研究如达比加群醋（dabigatran）、利伐沙班（rivaroxaban）及阿派沙班（rpix-aban）疗效不劣于或优于华法林，最重要的是使用这些药物无需监测INR，患者依从性好。但新型药物价格昂贵、无监测指标和有效拮抗剂，在临床实践中是否能取代华法林，还有待时间来验证。

2  从STOP-AF和CABANA研究背景看导管消融作

为房颤一线治疗手段的重要性20世纪90年代起人们逐渐认识到导管消融可能治愈AF、改善生活质量，明显改善预后。临床上导管消融治疗与传统药物对比的临床研究均获得了较好结果。但这些研究多样本量小，代表性有限。导管消融与药物治疗在安全性和疗效评价方面并没有明确答案。因缺乏大规模临床试验的数据，ESC2010AF指南对于导管消融治疗的最高推荐级别仅为Ⅱa，多建议药物治疗无效后方可考虑。

STOP-AF和CABANA研究正是在这一背景下进行的。这2项研究样本量大、代表性强。CABANA研究选择了一个新切入点，以全因死亡率为主要终点，入选有脑卒中危险因素的AF患者，随访2~5年，比较导管消融和传统药物治疗对死亡率、心血管事件、生活质童及卫生经济学等的影响。旨在明确导管消融治疗不仅在转复窦律方面具有优势，而且在降低脑卒中及心脑血管死亡率事件方面也应具有优势，期望成为AF的一线治疗方法。

3  STOP-AF研究的重要结果

STOP-AF研究入选了北美26个中心245例抗心律失常药物治疗无效的阵发性AF患者，按2：1分别采用冷冻球囊消融和药物治疗转复并维持窦律。冷冻球囊消融治疗是将充盈冷冻剂的球囊置于肺静脉开口前庭组织，消融达到肺静脉电隔离。结果显示98％首次接受冷冻球囊消融患者治疗成功；随访1年约70％接受该项治疗的患者仍维持窦律，而药物组仅为7％（P<0.001），提示冷冻消融隔离肺静脉明显优于抗心律失常药物治疗。因为冷冻球囊消融简化了肺静脉前庭的导管消融操作，肺静脉电隔离成功率与普通射频能量消融相似，尽管消融组27例 出现了隔神经麻痹，5例发生了肺静脉狭窄，但多数预后良好，其中约86％随访1年已恢复正常。因此冷冻球囊消融治疗AF有效且相对安全，成为射频能源外的又一有效消融能源。

4  CABANA研究将为我们带来的重要结果

CABANA研究于2009-08正式启动，预计2015-09月完成，截止到2011-10-20试验官网显示已入选患者492例。该研究将获得导管消融治疗作为一线治疗对降低死亡率和心血管患病率、改善生活质量、降低医疗成本及与药物疗效对比等多项数据，将为临床AF治疗决策及指南制定提供翔实可靠依据。

CABANA研究将首次全面论述维持窦律对降低心血管事件死亡率的影响。以往仅少数临床研究涉及这一论题，且结果不一：AFFIRM研究的一项分析显示窦律与降低死亡率相关；STAF研究中19例 出现主要终点事件患者中18例为维持AF节律的患者；DIAMOND研究也发现应用多非利特治疗充血性心力衰竭或心肌梗死，3年中维持窦律组的存活率为60％，而AF组及安慰剂组均仅为30％，RACE研究显示维持窦律不能改善生存率。窦律的维持仅仅是治疗有效的标志还是能降低死亡，尚待研究。Nadem-anee等对540例患者进行消融治疗，患者一般情况与CABANA研究类似，平均随访836天，86％的患者维持窦律，消融组5年生存率显著高于AF组（97％vs．84％，P<0.0001）。因此很有必要开展前暗性、多中心的大规模临床研究论证导管消融的获益/风险比。

CABANA研究将采用客观手段评估治疗后的心律情况，仅凭借AF症状判断复发可靠性欠佳，AFFIRM研究发现部分患者认为AF得到控制后停用华法林、继而出现的临床事件很可能与无症状性AF有关；其他研究也提示存在一定数量的无症状性AF，消融成功患者中10％~40％存在无症状AF。这些无症状AF患者面临同样的脑卒中风险。但也有些研究提示无症状性AF的比例极低[川，因此有必要采用统一、客观的手段了解AF真正的复发情况。CABANA研究还将对AF相关的医疗费用和生活质量进行分析。美国每年AF的住院患者数达500，000例，直接医疗费用高达数10亿美元，人均医疗费用为非AF患者的9~22倍。过去对AF的成本效益仅有小规模研究，而有报道，导管消融能使患者生活质量恢复至同年龄同性别人群的水平。鉴于AF的高发病率，导管消融很可能使更多患者获益，因此CABANA研究计划按照OAT，STICH和SCD-Heft等试验方法，评估导管消融对患者的卫生经济学和生活质量的影响。