近年来心血管介入治疗发展迅速，现将几个领域的重要进展简述如下。

一、关于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

（一）对稳定性冠心病患者治疗策略的选择

关于PTCA 和裸金属支架（BMS）与药物治疗稳定性冠心病的随机对照研究的荟萃分析表明，无论PTCA与BMS都不能减少死亡与心肌梗死的发生。因此，对稳定性冠心病患者标准药物治疗应是基本治疗。但既往研究也表明，对三支病变和左主干病变冠状动脉旁路移植术（CABG）较药物治疗可明显减少病死率。缺血范围对治疗策略的选择也有明显影响，对无既往冠心病史者，当心肌缺血面积≥10％时血管重建较药物治疗可降低死亡危险。COURAGE核医学亚组分析也表明，在基线状态缺血面积≥10％的患者，治疗后缺血面积较基线减少≥5％者较缺血无明显减少者增加无事件生存率，PCI可较单纯药物治疗更明显地减少缺血，因此，对明显心肌缺血的患者PCI可较单纯药物治疗获益。在这些研究基础上，指南推荐稳定性冠心病患者均应给与标准的药物治疗，对高危患者，包括左主干狭窄＞50％、LAD近端狭窄＞50％、已证实的大面积心肌缺血＞10％、二支或三支病变左心功能受损及单一开通的血管狭窄＞50％患者，应选择血管重建治疗，以改善预后。对非高危患者若药物治疗后心绞痛控制不满意或血管狭窄＞50％合并心功能不全而缺血存活心肌＞10％者，血管重建治疗可改善症状。

（二）三支病变及左主干病变患者血管重建策略的选择

多年来PCI对三支及左主干病变血管重建治疗的价值一直不明确，CABG一直是治疗左主干病变的金标准。SYNTAX研究对1800例三支病变或左主干病变患者随机分为CABG组和TAXUS支架置入组，其中三支病变占66.3％， 左主干病变占33.7％，结果表明，其主要终点一年时心脑血管不良事件（MACCE）发生率在TAXUS支架组明显高于CABG组（17.8％ vs.12.1％， P=0.0015），死亡与心肌梗死（MI）发生率两组无显著差别，卒中发生率CABG组高于TAXUS支架组（2.2％ vs. 0.6％），再次血管重建率则TAXUS支架组明显高于CABG组（13.7％ vs. 5.9％， P＜0.0001）。 三年随访时MACCE发生率TAXUS支架组仍明显高于CABG组（28.0％ vs. 20.2％，P＜0.001），但2～3年之间差别已不显著（Sabik JF at TCT2010）。亚组分析表明，对三支病变亚组3年全因病死率、MI及再次血管重建发生率TAXUS支架组均明显高于CABG组，分别为9.5％ vs. 5.7％（P=0.02）， 7.1％ vs. 3.3％（P=0.005）和19.4％ vs. 10.0％ （P＜0.001）；进一步分析表明，MACCE发生率与SYNEAX积分之间有明显关系，在低SYNTAX积分（0～22）时TAXUS组与CABG组间无显著差异（25.8％ vs. 22.2％， P=0.45），但中等（23～32）和高SYNTAX积分（≥33）时TAXUS组病死率显著高于CABG（11.1％ vs. 4.5％， p=0.03）（Sabik JF at TCT2010）。在SYNTAX研究中仅27％的三支病变患者可考虑PCI治疗。左主干病变亚组三年随访结果表明，MACCE发生率在TAXUS支架组与CABG组无显著差别（26.8％ vs. 22.3％， p=0.20），在低SYNTAX积分（0～22）和中SYNTAX积分（23～32）者MACCE发生率无显著差别，然而高SYNTAX积分（≥33）者，TAXUS组三年MACCE发生率明显高于CABG组（37.3％ vs. 21.2％， p=0.003），（Serruys P at TCT2010）。

在这些研究的基础上，ESC更新的“稳定性冠心病血管重建指南（2010）”指出，对左主干或三支病变患者CABG均为I类推荐（A级证据）；三支病变、SYNTAX积分≤22，PCI可达到完全性血管重建者，PCI是合理的选择（Ⅱa类推荐，B级证据），三支病变SYNTAX积分＞22，PCI不能达到完全血管重建者，不推荐PCI，应行CABG（Ⅰ类推荐，A级证据）。孤立性左主干病变、位于开口部或体部或合并单支血管病变时，PCI是合理选择（IIa类推荐，B级证据）；左主干合并2～3支病变，SYNTAX积分≤33时，可考虑PCI（IIb类推荐，B级证据）；左主干合并2～3支病变，SYNTAX积分≥33时不推荐PCI，应行CABG（Ⅰ类推荐，A级证据）。

（三）药物洗脱支架（DES）的发展

第一代DES （Cypher和TAXUS）明显减少了再狭窄，然而轻度、但有统计学意义地增加了支架内晚期及极晚期血栓形成，死亡与MI发生率与裸金属支架无显著差异。第二代DES采用钴-铬合金平台，减少了支架丝厚度，改善了涂层的生物相容性，使用Sirolimus衍生物，进一步改善了疗效，增加了安全性。XIENCE V（Everolimus）支架与TAXUS 的随机对照研究（SPIRIT IV）结果表明，其主要终点一年时靶病变失败（TLF）率明显减少（4.0％ vs. 6.7％， P=0.0009），二年时TLF减少30％（6.9％ vs. 9.9％，P=0.003），按ARC定义的支架血栓发生率明显减少（0.42％ vs. 1.23％，p=0.008）。RESOLUTE（Zotarolimus）支架与XIENCE V随机对照研究（RESOLUTE All Corners Trial）结果表明，其主要终点1年TLF无显著差别（8.2％ vs. 8.3％， p=0.92）（Serruys P at Euro-PCR 2010）。

DES的作用在置入早期避免血管弹性回缩，释放药物，预防血管内膜增生，置入6个月后金属支架在血管内的存在已无必要，反而可能因为金属的存在引起长期并发症并可能妨碍日后的血管重建如CABG手术。因此，理想的支架应是完全降解性DES。BVS.是第一个用于临床试验的聚合物全生物降解性DES，其由左旋聚乳酸构成支架平台。消旋聚乳酸涂层携载Everolimus，ABSORB A组FIM研究30例入选者观察4年无死亡，无支架血栓形成。IVUS发现置入6个月有血管弹性回缩，晚期管腔丢失0.44mm，2年时支架完全降解，血管腔较6个月增大，血管对乙酰胆碱及麦角新碱的舒缩功能正常。ABSORB B组FIM研究应用经过改良的BVS.1.1入选101例患者，一年无死亡，无支架血栓形成，MACE 6.9％，TLF 6.9％，与XIENCE V相似，晚期血管管腔丢失为0.19～0.27mm（Surruys PW at Euro-PCR 2010），初步显示了安全性、有效性及良好的应用前景。随机临床试验即将开始。

二、结构性心脏病

（一）经导管主动脉瓣置入术（TAVI）

2002年Alain Cribier 成功施行了首例经导管主动脉瓣置入术，开创了瓣膜病介入治疗的新纪元，截止2010年底全世界已有近3万例患者经导管置入主动脉瓣，目前主要有两种类型的导管，一为球囊膨胀型的Edwards 装置，另一为自膨胀型的CoreValve装置，目前主要用于外科换瓣手术有禁忌证或高危患者。

PARTNER随机对照研究，分为两组，一组为因手术禁忌证不能手术的患者（B组，358例），随机分为TAVI组和标准药物治疗组（可行瓣膜扩张术），结果表明一年时全因死亡绝对值降低20％（30.7％ vs. 50.7％），二年时TAVI组全因病死率较标准治疗组相对风险降低46％（P＜0.0001）（Leon M at TCT2010），其主要并发症为房室传导阻滞，瓣周漏及血管并发症。PARTNER研究的另外一组（A组）为699例外科手术的高危患者，随机分为TAVI组和外科换瓣手术组，结果表明，一年全因病死率TAVI组为24.2％，外科组为26.8％（P =0.44），两者无显著差别；一年时脑卒中发生率TAVI组较外科组有增加趋势（5.1％ vs. 2.4％，P =0.07）; 30天时血管并发症在TAVI组明显高于外科组（11.0％ vs. 3.2％，P＜0.001）；而出血并发症和新发生房颤在外科组明显高于TAVI组（分别为19.5％ vs. 9.3％，P＜0.001；16.0％ vs. 8.6％，p=0.006）。

（二） 经皮二尖瓣修复术

目前用于临床研究的主要有经冠状窦二尖瓣环成形术和经导管二尖瓣叶嵌夹术（Mitraclip）。EVEREST Ⅱ随机临床试验表明，经导管二尖瓣叶嵌夹术12个月临床成功率不劣于外科手术对照组，30天主要不良反应优于对照组。

三、经导管肾动脉去神经治疗顽固性高血压

肾脏交感神经传出及传入神经对高血压的发生起重要作用，肾脏交感神经随肾动脉进入肾脏，主要位于肾动脉外膜内，应用射频消融导管可去神经。在一项安全性和证明理念的队列研究中，入选尽管3种以上抗高血压药物治疗SBP≥160mmHg或已证实对药物不耐受的患者，eGFR≥45 ml/min/1.73m2，术后1月SBP平均下降18mmHg，DBP下降11 mmHg，3月分别下降23 mmHg和10 mmHg，12个月分别下降27 mmHg和13 mmHg，对肾功能无损伤。该技术为药物治疗效果不好或不耐受患者提供了一种非药物治疗手段，值得进一步研究。