恶性室性心律失常（室性心动过速或心室颤动）可导致心脏骤停而引起心脏性猝死，因其病死率居高不下，院外死亡率高达85％以上，业已成为世界范围内严重威胁人类健康的重大医疗问题[1]。心脏性猝死（Sudden Cardiac Death, SCD）在西方国家发生率约84～200例/十万/年，并且随着工业化程度的提高、冠心病发生率的增加，SCD的发生率有增加的趋势。自十九世纪八十年代，在Michel Mirowski的先驱性研究[2]推动下，第一台埋藏式心律转复除颤器（Implantble Cardioverter Defibrillator, ICD）问世以来，数以十万计的心脏性猝死高危患者从中受益。经过一系列大规模临床研究如AVID、CIDS、CASH以及MADIT、MUSTT、MADITⅡ、SCD-HeFT等结果[3],[4],[5],[6],[7]的公布，ICD由于其疗效明显优于抗心律失常药物等其他治疗手段，目前已经被广泛接受为心脏性猝死一级预防及二级预防的首选治疗方案。

大量资料表明，合理使用ICD，可以及时中止恶性室性心律失常，减少猝死的发生，延长病人生命。但是ICD并不能预防室性心律失常的发生；而且也无法绝对保证每次均能实现对室速（VT）、室颤(VF)的正确识别而及时放电；同时在非室速、室颤时，由于不适当的识别，导致误放电也非少见；加之部分患者由于室速频繁发作而导致反复放电引起电池提前耗竭。

综上所述，ICD植入后，合理辅助应用抗心律失常药物的需求更为迫切。其优点体现如下：1. 通过减少室速、室颤的发作次数，降低ICD频繁放电机会；2. 改变心脏电生理基质，提高ICD抗心动过速起搏效果；3. 控制心房颤动、房性等室上性心律失常，减少ICD误识别与误放电的机率。

此外，ICD植入后，其具有的临床事件诊断、治疗的数据存储功能，可以为抗心律失常药物的疗效评价以及药物调整提供重要依据。

对于抗心律失常药物目前仍然没有一个理想的分类方案，广为接受的Vaughan Williams分类法[8]，由于其对于药物的离子通道阻断作用划分的有些过于简单化，尤其对于复极期钾通道的阻断作用程度并未进行较好的区别。从1991年开始，学术界鉴于上述不足，试图从离子通道、全细胞、组织以及心脏整体等不同层次对药物的抗心律失常作用机制进行研究并据之重新分类[9][10][11]，这反映了当代抗心律失常药物的研究方向，目前该工作仍在进行中。所以本文仍沿用Vauhan Williams分类，并主要针对口服抗心律失常药物在ICD植入后进行评价，而对心肌梗死、急性冠状动脉综合征等基础心脏疾患的相关药物以及急性静脉应用抗心律失常药物不做论述。

不同分类抗心律失常药物的临床评价：

1.β受体阻滞剂

研究证明,不论患者是否合并心力衰竭，β受体阻滞剂均可有效减少室性早搏与心律失常的发生率，降低SCD的风险，同时由于其良好的安全性，可作为抗心律失常药物的基础治疗6,[12]。

2.Ⅲ类抗心律失常药物：胺碘酮及索他洛尔

关于胺碘酮对长期生存率的影响结果并不一致，多数研究表明其并未优于安慰剂。部分临床研究以及综合分析的结果[13],[14],[15]提示，对于陈旧性心肌梗死或者非缺血性心肌病引起的左心室功能下降患者，胺碘酮可减少SCD的发生率；而SCD-HeFT结果指出胺碘酮并未带来生存率的获益[16],[17]。

与胺碘酮相比，索他洛尔也可有效抑制室性心律失常的发生，但是有研究表明其致心律失常的作用大于胺碘酮，而且也没有带来生存率的明显改善。

由于索他洛尔结合了β阻滞剂与Ⅲ类药物的特点，1999年，针对ICD植入患者中应用索他洛尔的一项前瞻性多中心临床随机、双盲、对照研究[18]，将病人分为左心室射血分数（LVEF）高于30％与低于30％两组，并随机给予160mg或320mg的索他洛尔或安慰剂，随访12个月，结果不论术后ICD首次放电，还是针对室速的首次适当放电或针对室上速的首次误放电，索他洛尔组均明显优于对照组，而且药物组总放电次数明显低于对照组（药物组1.43+/-3.53次/年, 对照组 3.89+/-10.65; P=0.008）。而LVEF是否低于30％对结果没有明显影响。

抗心律失常药物对于ICD功能的影响

1.抗心律失常药物对室速发作周长的影响

有作者对急性静脉应用与慢性口服胺碘酮对于室颤的影响进行对比实验研究[19]，发现两组动物标测区域室颤波数目分别减少42％与60％，而且口服胺碘酮组心室传导速度减慢41％但局部碎裂电位减少50％，室颤核心折返环体积增大。由于该组室颤周长（Cycle Length）明显延长同时伴传导速度减慢，提示室颤的波长增加和/或可兴奋间隙增大，而较慢频率的室速或是可兴奋间隙的增大有利于外来刺激侵入折返环，从而提高ICD抗心动过速起搏的成功率。

2.抗心律失常药物对ICD除颤阈值的影响

通常认为Ⅰ类抗心律失常药物可导致除颤阈值的增加，如奎尼丁可呈现与剂量相关的DFT增高。

对于Ⅲ类抗心律失常药物，实验结果揭示[20]，犬植入除颤电极后，当采用与临床相似的口服负荷剂量胺碘酮时，可导致剂量依赖的除颤阈值增高，而静脉给予胺碘酮并无此现象。

但有研究表明，口服胺碘酮引起DFT增高可能与使用单相或双相除颤系统有关[21]。对于采用单相除颤系统的病人，长期慢性口服胺碘酮尽管并不影响除颤电极的阻抗，但可使DFT明显增加（口服药物组29.1 +/- 8.8 J vs. 对照组19.1 +/- 5.1 J, P = 0.021)，而采用双相除颤系统，不论口服胺碘酮与否，或是否服用索他洛尔，DFT均无明显差别，同时与对照组相比两组病人中高压阻抗均无明显差别。

此外，关于急性静脉应用与慢性口服胺碘酮对犬心外膜除颤阈值影响的研究结果表明，二者均不导致心外膜DFT明显提高20。对于猪急性心肌缺血模型导致的室颤模型研究，提示静脉弹丸注射胺碘酮，可明显提高室颤阈值、延长心室不应期，并保持60分钟，而同时也未见到DFT明显提高[22]。

2006年，首次针对ICD植入患者中应用索他洛尔与胺碘酮对DFT的影响进行了前瞻性临床随机对照研究（OPTIC）[23]，该研究将病人随机分为胺碘酮联合β阻滞剂、索他洛尔、单独应用β阻滞剂三组，并随访8－12周，结果表明，患者口服胺碘酮8－12周后可导致DFT轻度增高但无统计学差异，而口服索他洛尔组DFT轻度降低也未表现出统计学差异19，该结果提示，目前对于ICD植入患者，当基础DFT并无异常增高时，于口服胺碘酮或索他洛尔情况下，常规进行DFT的重新评价并无必要。

关于其他新型Ⅲ类抗心律失常药物如MS-551的研究证实，如于室颤发作时静脉给药，可明显降低除颤阈值，这为未来新型口服Ⅲ类抗心律失常药物的开发带来了新的希望[24]。

3.对ICD的不良影响

钠通道和钾通道阻断剂也可降低室性心动过速的频率，有可能低于ICD的识别标准而影响对室性心律失常的识别与及时治疗。

全部抗心律失常药物药物均有潜在可能抑制电脉冲的传导速度、延长QRS时限，偶尔可导致ICD对每个QRS波群“双倍感知”，从而导致误识别。

部分抗心律失常药物也可能提高起搏阈值，对于ICD抗心动过缓起搏与抗心动过速起搏功能可能带来不良影响。

不同情况下抗心律失常药物的选择

 1.ICD植入术后反复室速、室颤发作导致ICD频繁放电

有接近15％的病人，当ICD植入术后的一段时间内，室速、室颤的发生率明显增加，导致ICD反复放电，称为除颤风暴（Defibrillator Storm）或电风暴，此时多认为与手术应激反应及交感神经张力增高有关。此时，索他洛尔[25]，静脉应用胺碘酮[26]均可有效减少房性及室性心律失常的发生，从而减少ICD放电次数。此外，联合应用β阻滞剂与胺碘酮也可作为备选方案。

此外对于多数病人ICD植入后，为减少室速发生率，可开始口服抗心律失常药物治疗，通常在这种情况下，选择胺碘酮或索他洛尔。由于胺碘酮可能导致除颤阈值（Defibrillation Threshold，DFT）增高，所以并不适合用于基础DFT即较高的病人，同时如应用该药，应对DFT进行随访观察。

2.抗心律失常药物对ICD不适当放电的预防

室上性起源心动过速包括阵发性室上速、房性心动过速，、心房扑动、心房颤动等，当发作时心室率过快时，可达到ICD对于室速、室颤的识别标准而触发程序治疗，其中心房颤动是最为常见引起ICD误识别、误放电者。此时主要选用胺碘酮等Ⅲ类抗心律失常药物为主，同时由于ICD植入患者多伴有器质性心脏病和/或左心室功能下降，应当避免应用具有负性肌力作用的抗心律失常药物，如Ⅰ类抗心律失常药普罗帕酮、美西律以及钙通道阻断剂维拉帕米、地尔硫卓等。

阜外医院ICD植入后随访资料表明，患者基础心脏疾患包括缺血性与非缺血性心肌病，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病以及致心律失常性右心室心肌病等，除针对基础心脏疾患的用药治疗外，抗心律失常药物主要服用β阻滞剂、胺碘酮、美西律者等，分别占90.1％、57.6％、12.3％，其中56％的患者同时服用β阻滞剂与胺碘酮。因术后“电风暴”需增加剂量者β阻滞剂为1/66例，胺碘酮为1/66例，病情控制良好；因ICD误识别调整剂量者β阻滞剂2/66例（分别为窦性心动过速与心房颤动），胺碘酮组无；因VT多次发作或ICD虽除颤但无法维持窦性心律而需调整剂量者β阻滞剂3/66例，胺碘酮4/66例，其中1例替换为β阻滞剂；此外有1例患者曾因自行停用β阻滞剂，出现饮酒后室速发作史。因服药后明显药物不良反应而停药者仅有胺碘酮1例（肝功能异常）。上述资料表明，ICD植入术后，应用抗心律失常药物不但是较为安全的也是必要的，其预防或减少室速、室颤发作以及改善ICD误识别的效果也是较为明确的，同时ICD的起搏功能对于部分必需使用较大剂量β阻滞剂以控制室性心律失常发作的患者来说还可以起到心率支持作用，绝大多数患者同时应用β阻滞剂与胺碘酮即可取得较为满意的疗效。