耶鲁－阜外高峰论坛2010 改进临床实践的灵丹妙药：临床效果评估

本报讯（特约通讯员 唐熠达）虽然现代医学的不断向前发展，新药、新技术和新理念层出不穷，但与之伴随的是临床试验与实践之间鸿沟的加深，临床试验结果在实践中未能得到很好的应用，致使患者健康状况也并未得到显著而应有的改善。

耶鲁大学的Harlan Krumholz 教授在报告中指出，临床疗效评估研究是针对改善医疗保健最终结果的实践调查研究，这种研究抛开研究细节，针对某一特定人群或疾病，评价某种药物或某种治疗策略对临床终点的影响：患者的生存率是否有所改善，临床事件是否有所降低，他们的生活质量是否得到显著提高……，这才是真正回归了医学的本质。这样，真正关注的不再是研究的数量，而是究竟改善了多少人的健康，因为医学的真正目标就是最终改善公众健康状况。临床疗效评估研究必然是一个多学科融合的交叉领域，它融入了经济学、心理学、社会学、人类学和管理科学等多门学科，主要研究领域包括临床诊疗决策的公平性、安全性、有效性、及时性和以患者为中心的研究等。　　

美国科罗拉多州大学丹佛心血管预后研究协会的Frederick A. Masoudi 教授报告了危险- 治疗悖论的概念，并分析其产生的原因以及消除这一现象的方法，即在临床诊疗过程中，整合危险评估，根据危险分层指导患者治疗决策，从而改善疾患人群整体预后。悖论是一种情形，呈现出截然相反的本质。所谓危险- 治疗悖论是指尽管高危患者可从治疗中获益最多，但医生们并不能为其提供理想的治疗方案。为何会出现危险- 治疗悖论呢? 首先，患者风险越高，相对治疗手段的禁忌证越多，接受治疗的机会随之减少。其次，在诊疗过程中危险评估的方法并不完善，在某些领域甚至缺乏。第三，已有的危险评估的方法尚未能在临床实践中准确实施。因此，有理由认为，对于危险的存在和程度分层并未得到充分的理解，这种人为因素是造成危险- 治疗悖论的主要原因。危险- 治疗悖论很常见，是人为造成的，由于医生不能对所有患者施行循证医学治疗，不能在施治过程中评估危险的结果。来自密歇根大学的Brahmajee Nallamothu 教授报告，心血管放射成像技术存在危害，但是这些技术是诊疗手段的必需，且应用越来越广泛，我们应该在恰当的时机，以合适的方式应用这些技术，发挥最佳的诊疗作用。

我院郑哲教授与大家分享了中国心血管外科注册登记研究的最新数据，为我国疾病结果评估体系的建立提供了重要信息。郑教授指出，虽然医疗改革和经济持续发展，我国开展心脏手术的医院及心脏手术数量呈持续增长趋势但是我国各地的心外科技术并不均衡，影响因素较多。

为了解我国各地区心外科手术开展情况及效果的差异以及造成差异的原因，我院胡盛寿教授等开展了CABG 注册研究。该研究自2004 年开展以来，共纳入36000多例CABG 病例。研究结果发现，各地区术后死亡率和并发症发生率差异巨大。上述结果与我国心血管疾病诊疗技术不均衡、各地区经济状况不均衡、医疗支付能力不均衡及医疗资源分布不均衡有关。

郑教授认为，从临床结果评估来寻找差异原因时，要关注地区间经济、卫生政策、流行病学差异，分析医院文化、医院诊疗常规、医院管理制度差异，针对医生判断、医生手术技术进行质控以及控制患者危险因素。

我国应建立心血管数据库系统和第三方临床结果评价机构，尽力提高心外科手术整体水平。郑教授表示：“医改是一个世界性难题。我国也好，美国也罢，都面临着巨大的挑战。”他认为，临床结果评价可能是解决这一难题的一把钥匙。